精神疾病防治服务规范版.docx

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精神疾病防治服务规范版

精神疾病防治服务规范（2012版）

一、服务对象

本市有固定居所（包括家庭、康复与照料机构等，除外精神专科医院、综合医院），并且连续居住时间在半年以上的重性精神疾病（指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）患者、纳入本市无业贫困精神病人免费服药服务管理的患者，以及其他有心理健康咨询等精神卫生服务需求的居民。

二、服务内容

（一）重性精神疾病干预和管理

1.线索调查

社区卫生服务中心在辖区常住人口（指连续居住半年及以上者）中使用《行为异常人员线索调查问题清单》（附件1），开展疑似患者调查，并根据调查情况填写《重性精神疾病线索调查登记表》（附件2）。

一旦发现疑似病例及时上报区（县）疾病预防控制精神卫生分中心，并告知患者或亲属到精神卫生专业机构进行诊治。

2.重性精神疾病患者登记

（1）社区卫生服务中心收到《上海市重性精神疾病报告卡》后，应在3个工作日内会同街镇居（村）委干部上门访视，对报告卡进行核实、更正或补充，并将核实后的本社区患者信息在1个工作日内录入上海市精神卫生信息管理系统。

（2）对非本辖区居住的本市常住病例，社区卫生服务中心应于核实信息后1个工作日内反馈辖区疾病预防控制精神卫生分中心，由辖区疾病预防控制精神卫生分中心转送本市居住地区（县）疾病预防控制精神卫生分中心，由居住地社区卫生服务中心核实后录入上海市精神卫生信息管理系统。

3.重性精神疾病患者迁徙

社区卫生服务中心发现辖区重性精神疾病患者居住地发生变化，应当及时了解患者新的居住地址，于1个工作日内进行信息报告和录入，启动患者迁徙管理。

社区卫生服务中心接到患者迁入通知的，于3个工作日内核实信息，属于本社区居住的患者纳入管理。

4.社区重性精神疾病患者干预和康复指导

社区卫生服务中心对纳入管理的社区重性精神疾病患者需征得患者本人、监护人或近亲属同意（附件3）后每年至少随访4次。

每次随访应根据卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；指导、督促患者按医嘱服药；了解患者的躯体状况、社会功能情况、药物不良反应、心理应激事件及各项实验室检查结果等。

（1）根据患者的危险性等级、精神症状、自知力、工作和社会功能、药物不良反应及躯体疾病情况对患者进行分类干预。

危险性评估分为6级（0级：

无符合以下1～5级中的任何行为；1级：

口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：

打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：

明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：

持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀；5级：

持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

病情不稳定患者，指危险性为3～5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病者，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

对于未住院的患者，社区卫生服务中心要会同居（村）委会和派出所于两周内随访。

病情基本稳定患者，指危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差者。

应及时查找原因并对症处理，必要时与专科医生进行联系，在专科医生指导下进行随访治疗。

经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，每3个月随访一次；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

病情稳定患者，指危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常者，每3个月随访一次。

（2）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其亲属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对亲属提供心理支持和帮助。

（3）每周1次到阳光心园进行康复指导，开展个案管理和心理疏导。

5.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

（二）无业贫困精神病患者免费服药管理

1.宣传免费服药政策,受理免费服药申请，符合条件者发放免费服药卡。

2.每半年对服药情况进行评估。

3.每月完成免费服药记录表。

（三）心理健康咨询

1.在社区开设心理咨询服务点，采取现场咨询、电话咨询、信函咨询、网络咨询等多种形式为有需求的居民提供心理健康咨询服务。

2.开展社区心理健康知识宣传，提高居民心理健康水平。

三、服务流程

（一）患者发现、报告和登记流程

进行线索调查

发现疑似患者

确认排除

结束

确诊

信息报告

建议就诊

市信息系统

患者信息转送

信息报告

信息核实和完善

信息录入

社区卫生服务中心

精神卫生医疗机构

区县疾控精神卫生分中心

社区卫生服务中心

（2）社区重性精神疾病患者干预、康复指导流程

（3）

四、服务要求

（一）重性精神病患者登记

1.患者信息需由亲属提供或来源于精神卫生专业机构。

必须符合重性精神疾病的诊断，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

2.患者信息核实主要包括姓名、性别、年龄、户籍地址、居住地址、身份证号码、监护人姓名、电话等内容。

由社区卫生服务中心的精防医生向患者亲属或所在地村（居）委进行核实，要遵守保密制度，注重信息采集的时效性和准确性。

3.对辖区内重性精神疾病患者建立统一资料，资料包括三级网络的各类表卡和网上资料（参见相关技术规范），信息录入要求真实、规范和完善，病人基本信息有变动的要及时更新。

（二）对居家重性精神疾病患者的干预、康复指导

1.在辖区疾病预防控制精神卫生分中心的指导下开展随访服务，根据患者病情和危险性等级确定随访频度。

随访包括家庭访视、电话和预约患者到门诊就诊等方式。

提倡柔性化随访，不外泄患者信息。

2.每周1次对阳光心园学员进行精神状况评估、康复训练计划制定、个案管理等康复指导。

3.加强宣传教育，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业技能训练。

（三）无业贫困精神病患者免费服药管理

1.向社区居民宣传无业贫困精神病患者免费服药政策，接受相关的咨询，受理申请。

协助申请人完成相关审核工作。

对符合条件的在两周内发放免费服药卡。

2.对初次接受免费服药的患者，服药前必须与患者或监护人签订知情同意书并进行肝功能、心电图、血常规检测；服药患者每季度测一次血常规，每半年测一次肝功能、心电图。

服用“氯氮平”患者定期监测血常规。

3.督促患者按时服药、定期就诊和检查。

（四）心理健康咨询

1.从事社区心理健康咨询服务的人员应当是经国家考试取得相应资质的心理咨询师。

2.心理健康咨询服务必须遵守自愿和保密原则。

五、考核指标

（一）重性精神病干预和管理：

1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％

2.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

3.管理患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

（二）无业贫困精神病患者免费服药

免费服药病人规范管理率=定期体检、服药和接受规范管理的免费服药患者人数/登记的免费服药精神病人数×100％

（三）心理健康咨询

每个街镇至少设置一个心理咨询点。

六、附件

附件1：

行为异常人员线索调查问题清单

附件2：

重性精神疾病线索调查登记表

附件3：

参加重性精神疾病随访服务知情同意书

附件1：

行为异常人员线索调查问题清单

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有

2.

3.因精神异常而被关锁在家。

有没有

4.

5.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有

6.

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

7.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有

8.

9.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有

10.

11.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有

12.

13.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有

14.

15.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有

16.

17.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

18.

19.自杀，或者自残。

有没有

20.

21.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有

22.

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：

　　　　　　　　填表人：

　　填表时间：

年月日

附件2：

重性精神疾病线索调查登记表

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

（5）

监护人

姓名（6）

与监护人关系（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期（10）

诊断复核

（11）

精神科执业医师签名及日期（12）

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写

（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

附件3：

参加重性精神疾病随访服务知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月：

　　年　月日

现住址：

省　　区（县）　　　街道（乡、镇）　路　　号室

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属

知情同意书签字人现住址：

省区（县）街道（乡、镇）路　　号

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病随访服务网络，并接受社区卫生服务中心的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心收集相关信息。

授权将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以书面形式转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心。

③患者登记加入重性精神疾病随访服务网络后，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心提供的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病随访服务网络后，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病随访服务网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区随访服务网络

（）不同意参加社区随访服务网络，但同意定期前往精神科门诊复诊

（）不同意参加社区随访服务网络，也不同意前往精神科门诊复诊

签字人（签名）：

　　　　　　　　　　签字时间：

　　　年　　月　日

告知人（签名）：

告知单位：

日期：

年月日