江苏省肿瘤随访方案试行0806.docx
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江苏省肿瘤随访方案试行0806
哭—笑早—晚出—入左—右上—下
明亮的灯光红红的太阳漂亮的衣服
空—满干—湿今—古闲—忙天—地
着（着急）友（朋友）情（亲情）王（王子）蚂（蚂蚁）活（生活）外（外面）香（香水）
原（草原）（平原）（高原）（原来）（原因）
8、生字“小魔术”（P111）：
加一笔:
日——（白）（田）（目）（电）（旧）（由）（旦）
7、字的结构分析笔画笔顺填空。
千山万水诗情画意四面八方各种各样自言自语万里无云
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走字旁：
赶、起附件
江苏省肿瘤随访方案（试行）
人群恶性肿瘤的生存分析是反映一个地区肿瘤负担、医疗资源和评价治疗水平的重要信息。
全国肿瘤登记中心于2011年开始在部分登记处开展肿瘤随访资料的收集和生存分析，结果得到各界的广泛关注。
2014年，国家肿瘤登记项目新增随访工作经费，推动了人群肿瘤随访工作的开展。
为规范我省肿瘤随访工作，提高随访数据质量，为癌症监测和预后评价提供基础数据，为制定癌症防治策略提供可靠依据，根据国家肿瘤登记中心印发的《肿瘤随访登记技术方案》和《肿瘤随访方案（试行）》，结合我省卫生资源现状和肿瘤登记工作开展情况，特制定本方案。
一、随访意义
肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统，经常性地搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡及生存资料的统计机制。
肿瘤随访是肿瘤登记工作中的重要内容之一。
通过随访，可以了解肿瘤病例的愈后、转移情况、远期疗效及生存现状。
同一类肿瘤的不同临床分期、治疗方法，其疗效也不尽相同,有的甚至有很大的差异。
病例预后的信息是医疗、科研最为需要且不可或缺的部分。
对肿瘤病例开展定期随访，了解诊疗后的生存状态，可以更好地为病例提供心理辅导、康复指导、疼痛管理、合理用药等方面的医疗服务，并为了解人群癌症负担情况，评价医疗效果，提高医院管理水平，合理配置医疗卫生资源提供真实可靠的基础信息。
二、随访方法
（一）被动随访
肿瘤死亡病例报告是人群肿瘤随访采用的较为常规的方法。
通过比对全死因资料与肿瘤发病登记资料，了解病例的生存情况，同时根据全死因数据库补充病例发病信息。
死亡资料主要来源于生命统计（全死因报告）部门。
除全死因资料外，从各类社会保险或医疗保险系统收集的肿瘤病例就医报销信息，也是肿瘤登记部门开展肿瘤病例被动随访和获取病例生存状态的重要信息来源。
（二）主动随访
是由肿瘤登记处定期从每个病例报告医院的随访部门收集病例的随访信息，或由基层医疗机构肿瘤登记工作人员采用电话、信访（问卷）、或到病例家中访视等方法直接向病例或其家属了解肿瘤病例的病情和生存状况。
主动随访也是人群肿瘤登记随访的常规方法。
通常用于①接收到来自死亡医学证明书的死亡病例，但登记处尚无发病资料的病例（DCN）时，要开展病例生前病史情况的随访调查，以查明病例的发病日期和相关诊治信息，尽量减少只有死亡医学证明书病例（DCO）的比例。
②对于建立时间相对较长的肿瘤登记处，会出现较多长期无死亡信息的病例，某些病例死亡后可能未被报告或死于非肿瘤死因，在肿瘤登记处的资料中显示为无死亡信息，在这样的情况下，定期（一年一次）对数据库中的无死亡信息者开展主动随访，就有可能发现部分事实上已经死亡的“生存者”。
若发现病例已经死亡，应及时补充死亡相关信息。
主动随访方法，建议优先采用电话随访，也可通过信访、入户、电子邮件等方式进行随访，可以委托下级机构或当地医疗机构、社区机构（社区保健站、居委会、村委会、派出所）进行，也可请求病例工作单位的人事、退管、保健等部门进行随访的方式进行。
随着信息通讯技术的发展，主动随访的方法也呈现多样化的趋势，如通过互联网应用社交网络、QQ群、微信等。
对于一些需要长期接受门诊放化疗、康复治疗和定期复查的病例，可通过查阅病人门诊治疗复查后的病历记录获得信息资料，实际也是一种主动随访。
各种方法都有其优缺点，实际中可以采用2种以上的方法结合使用，以提高应答率及资料的完整性和准确性，减少失访率。
三、随访对象、范围及周期
（一）随访对象
具有江苏省户籍的全部恶性肿瘤新发病例和现患病例。
（二）随访范围
全部原发恶性肿瘤（ICD-10：
C00-C97）、脑和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）和其他动态未定或动态未知的肿瘤（D42.0-D43.9），以及骨髓造血系统特质的恶性肿瘤（D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3）。
（三）随访的周期
1.根据我省肿瘤登记流程，收到新发病例报告后需进行社区随访核实，此次为第一次随访。
要求社区基层随访责任单位收到新发病例报告信息后一个月内完成第一次随访。
2.肿瘤登记处每季度均应与全死因、社会保险或医疗保险系统核对肿瘤现存活病例相关信息，完成被动随访工作。
3.肿瘤登记处每年年底前均应对本地肿瘤数据库中上一年度12月31日前发病且存活的所有现患病例进行至少一次主动随访。
四、随访内容
肿瘤登记人群随访的内容包括病例基本信息和结果信息：
（一）基本信息的核对
1.个人信息：
包括姓名、性别、年龄、出生年月日、身份证号、婚姻状况、家庭（单位）住址、联系人（配偶、亲属或监护人）信息及其联系电话号码（座机和手机）等信息。
2.肿瘤信息：
诊断名称、发病日期、解剖学部位、病理学类型、诊断依据、临床TNM分期、治疗方法（手术、放疗、化疗、生物治疗）。
（二）随访的结果信息
1.最后接触状态：
人群肿瘤随访仅需要获得病例存活或死亡的相关信息，此变量也是计算生存率的关键变量。
接触状态有四种情况：
1.存活2.死亡3.失访（如搬迁）9.未知（未随访）。
失访包括拒绝访问、搬迁、失联等情况。
未知是指未对病例开展任何方式的随访。
2.最后接触日期：
该日期为最后知道病例仍存活的日期，是计算生存率的重要变量。
如果病例仍存活，最后接触日期为随访日期。
如果病例已死亡，最后接触日期即为死亡日期。
如果病例搬迁，最后接触日期为病例搬迁日期。
如果病例因其他原因失访，最后接触日期为最后一次知晓病例存活的日期。
如果未对病例开展任何形式的随访，其生存状态未知，其最后接触日期为缺失。
3.死亡日期：
填写完整的日期，包括年月日信息。
此变量用于计算生存率，同时便于追踪病例的死亡医学证明书和个人其它信息。
4.根本死因：
根据病例根本死亡原因，分为：
1.死于癌症2.死于其它9.死因不明三类，并给出相应具体的ICD10编码。
5.死亡地点：
可以用于评价当地医疗保健水平的指标，分为以下三类：
1.医院2.家中3.不详。
（三）登记需要补充的信息
我省肿瘤登记工作未强调必须收集临床TNM分期信息，肿瘤登记报告卡中也为选填变量，导致多数登记处该信息填报不完整，因此在随访中需要补充完善。
1.临床TNM分期：
参考美国癌症研究联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）TNM委员会联合出版《AJCC癌症分期手册》（第七版）。
2.治疗相关信息：
建议收集简单的治疗信息，可使用如下亚变量：
1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.生物治疗9.不明。
（四）更正信息
根据发病信息开展随访工作时，如果发现发病信息与随访核实信息不符，应根据随访后核实的信息对发病卡进行修订完善。
如病例发病卡基本信息有误、发病卡地址不详细或有误、病例居住地址和户口地址变迁、病例或联系人电话号码改变等，都应及时记录和更新，以便于下一次随访时联系，减少失访率。
五、随访工作流程
因随访涉及的病例人数较多，肿瘤登记处通常以被动随访为主，主动随访为辅。
（一）被动随访流程
1.首先将肿瘤发病数据库中尚存活病例与全死因监测系统信息进行核对，核实已死亡肿瘤病例。
如发现尚存病例与死因监测信息一致的作为已死亡病例，并注意收集死亡原因、死亡地点、死亡日期等信息，不再随访。
在此过程中，发现发病数据库中没有记录，但在死因监测系统中有肿瘤死亡的病例信息，则需根据该病例的死亡医学证明书信息进行死亡补发病。
没有发病报告卡的原因常见于生存期较短的肿瘤或诊断时相对晚期的肿瘤病例，以及发病漏报。
2.除与死因监测系统信息核对肿瘤病例生存状态外，还可通过收集各医疗机构门诊和住院的诊疗信息、公安户籍销户信息、城镇居民医保信息、新农合医保信息等，与肿瘤病例信息进行比对，以了解本年度现存病例的生存状况。
如发现病例已死亡，则补充调查相关死亡信息，不再进行下一阶段随访；如发现病例就诊或报销信息，收集相关诊治信息，可作为该年度随访记录，不再进行下一步主动随访。
（二）主动随访流程
对通过被动随访未发现存活或死亡信息的肿瘤现患病例，需进一步开展主动随访以确认其生存状态。
1.电话随访：
推荐随访方式。
通过肿瘤发病卡上的联系人电话信息，可以用电话随访的方式了解病例的生存状态。
该方法省时省力，但需注意沟通技巧。
2.入户随访：
无法通过电话随访的病例，可根据发病卡上的住址信息，将随访卡下发至相应社区，由社区医生或居委会人员实施或协助开展上门随访。
3.电话随访或入户随访注意事项：
在随访时，首先要介绍自己身份，若接触的是病例本人，则需先从侧面核实病例是否去过某医院就诊，试探病例是否知道自己的病情，若病例不主动提及病情，则随访人员不允许提及肿瘤病情，应尽快结束本次随访，并设法联系其家属或监护人等知情人，再次进行随访。
开展入户随访时，最好不要携带随访卡，应根据病例或家属所述，直接记录后录入数据库或返回后补填随访卡，避免病例或者家属看到随访卡引起反感，影响随访成功率。
（三）随访结果记录
随访日期按某年、某月、某日格式完整纪录。
如果在随访时病例仍存活，那么随访日期就记录为“最后接触日期”；如果随访时得知病例已死亡，则要询问病例死亡日期（具体到年、月、日）和死亡原因、死亡地点，将死亡日期作为最后接触日期。
（四）数据库更新
每次随访完成后要及时将所获取的信息补充到随访数据库中，并将个案记录有关项目和内容进行更新，完成随访信息的补充和更新工作。
若被告知随访病例已死亡，还应在肿瘤死亡报卡上补充相关信息。
（五）失访确认
由于拒访、户口迁出、搬迁失联、查无此人等特殊情况导致无法再次联系到病例，视为失访，连续三年失访病例可以终止随访。
（六）随访终止
对于连续三年失访的病例，以及通过随访确认已经死亡的病例，可以终止随访。
六、随访工作职责
（一）江苏省疾病预防控制中心
负责组织实施全省的肿瘤随访工作，制定实施技术方案，建立随访数据库，开展技术指导、人员培训、质量控制和考核评价工作。
（二）各省辖市疾病预防控制中心
负责制定辖区内肿瘤随访实施技术方案，组织开展业务指导、人员培训、质量控制和考核评价等工作。
（三）县（市、区）肿瘤登记处
负责辖区内肿瘤随访工作的具体实施，开展病例收集、核实、反馈、随访和上报工作，建立肿瘤随访数据库。
（四）二级以上医疗卫生机构
履行肿瘤登记随访的报告职责，负责收集和提供肿瘤病例诊治相关信息。
（五）基层公共卫生服务机构
负责辖区内新发及现患肿瘤病例的随访调查、数据录入和数据上报工作，并积极开展肿瘤病例及家属的健康教育、心理辅导和康复指导工作。
七、随访质量控制
质量控制应贯穿随访工作的全过程。
（一）培训指导
每年应根据各级肿瘤登记随访工作人员的技术需求,定期组织、开展相关技术培训，组织开展日常技术指导，解决登记随访工作中出现的技术问题，确保登记随访工作标准的一致性和可比性。
（二）信息匹配
在被动随访阶段，应仔细核对发病卡与死亡信息、医院诊治信息、医保信息等资料的一致性，可通过身份证号码、姓名、性别、出生日期、地址等变量进行匹配，确保匹配的准确性和成功率。
可通过被动随访核实的病例，应尽量通过该途径完成随访工作，尽可能减少主动随访工作量。
（三）督导检查
登记处应每年定期对辖区内的随访工作进行督导，指导社区医生开展随访，控制失访率，保证随访信息准确性。
（四）抽查评价
在随访工作完成前，各登记处应抽取5%的主动随访病例进行复核，以评价随访工作质量。
评价指标包括：
1.有效性：
各随访变量值的有效性，如出生日期、发病日期、死亡日期和随访日期之间的逻辑关系，年龄与出生和发病（或死亡）日期的一致性等，有效性要求95%以上。
2.准确性：
复核病例信息的准确性，要求采用标准解剖学和形态学编码术语描述疾病，准确率95%以上。
3.失访率：
由于拒访、迁至外地、市内搬迁、临时不在家、查无此人及其他特殊情况联系不到病例的记为失访，要求失访率低于10%。
对失访对象要查找并汇总失访原因、统计失访率，不能简单地加以剔除。
八、注意事项
（一）开展主动随访时要有礼貌、友善。
使用适当的措辞、保持友好的神态和语速，首先要向对方介绍自己（如：
我是某某肿瘤医院或CDC的工作人员），告知对方您本次随访的目的（如：
想了解一下某人（病例）目前的健康状况）及他（她）所提供的信息对我们提高医疗水平、更好地服务病例有很大的帮助。
（二）在家访时，最好由当地干部或村医陪同，随行人员不要太多、不要围观。
如病例或其亲友对在治疗时某些方面表示不满，或讲一些难听的话时，随访人员不能与对方争吵，尽量安抚病例（或其亲友），在得到所需的随访信息的前提下，最大限度地减少随访时间。
（三）随访结束时要对被随访人的合作表示感谢，同时对以后仍需随访的病例，必要时给出下次随访的大致时间，要确认下次随访的电话号码，记录下新的号码。
九、保密和信息利用
肿瘤数据涉及的病例个案信息（基本信息、发病资料、死亡资料、检查诊断资料等），应遵从医学资料保密性及伦理学原则，XX，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。
数据存储、转换和交流过程中，所有数据保存介质，如计算机存储数据、缩微胶片，扫描图像和磁性介质等，以及它们之间不同格式的转换，都应遵从相同的保密原则。
登记资料的交流，如通过互联网，电子邮件或者其它方式进行传递和交流时，需由授权人员进行操作。
经过卫生行政部门授权，相关机构和个人可以利用肿瘤登记的资料进行肿瘤的科学研究和公共卫生防治工作。
资料利用过程中，必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。
附件1.肿瘤病例随访表
_____________县（区）___乡（街道）
ICD-10ICD-O-3M
肿瘤病例随访表
一、基本信息
患者是否已知病情：
是□、否□、不详□；
门诊号：
；住院号：
；
姓名；性别：
男□、女□；出生日期：
年月日；
身份证号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：
周岁；民族：
；文化程度：
；婚姻状况：
；
工作单位：
；
职业（具体到工种）：
；联系人；联系电话：
；
户口地址：
区（县）街道（乡）；
和现住址：
区（县）街道（乡）；
诊断（部位）：
；病理类型：
；
继发（转移部位）；首次诊断日期：
年月日；
确诊时期别：
TNM，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：
临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：
；报告单位：
；
报告日期：
年月日；报告医生：
；
二、随访信息
最后接触状态：
存活□、死亡□、失访□（原因：
）、未知□；
最后接触日期：
年月日；
治疗情况：
治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：
手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：
、、；
死亡日期：
年月日；生存月数：
月
根本死亡：
死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：
；
死亡地点：
医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：
年月日；撤消随访原因：
死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：
年月日；
随访医师签名：
核查医师签名：
编号：
□□□□□□
□□
填表说明：
1、填报病种：
（1）全部原发恶性肿瘤（ICD-10：
C00-C97）；
（2）中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）和其他动态未定或动态未知的肿瘤（D42.0-D43.9）；
（3）骨髓造血系统特质的恶性肿瘤（D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3）
2、编号：
为识别病例所患原发恶性肿瘤的唯一编码，与肿瘤发病卡编号一致，由各地区登记处根据当地具体情况统一填写，编码规则为“报告年+顺序；如为多部位原发情况时，一个病例可有多个编号。
3、病例是否已知病情：
通过侧面询问病例或与其他亲属或监护人沟通后了解病例对自己病情的了解情况。
4、身份证号、病例姓名、性别、出生日期、民族及婚姻状况等基本信息必须真实，不得随意编写，最好根据户口簿或身份证信息进行填写。
5、年龄须填写周岁。
6、联系人及联系电话：
填写病例本人、亲属或监护人的姓名及对应的手机号码或家庭固定电话号码，确保真实准确，便于日后随访核实。
7、职业：
填写时须注明具体工种类别，不能只填写工人或干部等。
8、工作单位：
病例现在或离退休前工作单位，如为农民等职业者可不填。
9、户口地址及实际居住地址根据实际情况详细填写，应明确至乡镇、村、组或居委、新村、路与楼排、幢、室号等详细地址，便于社区随访核实的工作开展。
10、诊断（部位）：
填写医院诊断的具体发病部位，应填写至亚部位。
11、病理学类型：
肿瘤的细胞学类型、良恶性等，根据医院诊断详细填写，便于进行准确编码。
12、继发（转移部位）：
如有继发肿瘤发生，应详细填写继发肿瘤的具体亚部位。
13、首次诊断日期：
（1）是指第一次被医生诊断为目前所患肿瘤的日期。
（2）对于已报告过的病例发现已经更正诊断时，请按目前诊断另行再报，并在“更正诊断报告栏”注明原来的诊断名称及诊断日期。
14、确诊时期别：
指临床TNM分期，参考美国癌症研究联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）TNM委员会联合出版《AJCC癌症分期手册》（第七版），应尽量收集填写该信息。
15、诊断依据：
根据诊疗记录填写，可多选；
16、最后接触状态：
指随访时病例的存活状态，分为存活、死亡、失访（如搬迁）、未知（未随访）等4种情况。
失访包括拒绝访问、搬迁、失联等情况无法联系到病例。
未知是指未对病例开展任何方式的随访。
17、最后接触日期：
该日期为最后知道病例仍存活的日期，是计算生存率的重要变量。
如果病例仍存活，最后接触日期为随访日期。
如果病例已死亡，最后接触日期即为死亡日期。
如果病例搬迁，最后接触日期为病例搬迁日期。
如果病例因其他原因失访，最后接触日期为最后一次知晓病例存活的日期。
如果未对病例开展任何形式的随访，其生存状态未知，其最后接触日期为缺失。
18、肿瘤病例发生死亡、连续3年失访等情况时，可终止随访，并填写撤销随访日期及其原因；撤销随访日期填写病例死亡或确认连续3年失访当天日期。
19、死亡日期及根本死因：
肿瘤死亡病例应填写具体死亡日期和根本死因，可通过与全死因信息核对后填写。
20、ICD-10、ICD-O-3：
各登记处根据当地实际情况由报告单位或登记处专人统一编写。
附件2.肿瘤随访记录表
肿瘤随访记录表
社区、村镇：
填表日期：
年月填表人：
随访日期
编号
病例姓名
性别
出生日期
发病日期
随访项目
死亡补发病
撤销随访
备注
治疗情况
是否死亡
死亡日期
死亡原因
附件3.肿瘤随访流程图
失访
肿瘤登记处
核对肿瘤登记数据库历史数据
核实生存
情况
死亡补发病
报告死亡
剔除重卡
未报告死亡
填写随访表
电话随访、
入户随访等
记录随访结果
更新数据库
存活
死亡
建立随访卡
第二年继续随访
终止随访
肿瘤登记
信息
死因监测
死亡信息
主动
被动
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