安徽省机动车辆保险理赔服务质量评价暂行办法定稿.docx

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安徽省机动车辆保险理赔服务质量评价暂行办法定稿

安徽省机动车辆保险理赔服务质量

评价暂行办法

第一章总则

第一条为推动我省财产保险公司加强和改进机动车辆保险（以下简称“车险”）理赔服务工作，不断提升车险理赔服务质量和水平，维护保险消费者的合法权益，满足社会公众对车险理赔服务的需求，根据相关法律、法规和规范性文件，制定本办法。

第二条本办法评价对象为依法在安徽省开展车险业务的财产保险公司（以下简称“公司”）。

公司委托保险中介机构提供查勘、估损等理赔服务的，纳入对公司的评价范围。

第三条 本办法所称车险理赔服务质量评价，是指安徽保监局组织实施的对公司车险理赔服务质量的全流程系统性综合测评。

第四条车险理赔服务质量评价应遵循以下原则：

（一）全面性原则。

评价范围应涵盖公司车险理赔工作的全过程，评价对象应覆盖安徽省所有经营车险业务的公司。

（二）公正性原则。

评价应以数据和事实为基础，以法律法规、监管要求为准则，客观公正，公平公开，实事求是。

（三）重要性原则。

评价应体现保护保险消费者合法权益的根本目标，着重突出与客户直接感受性强的重点环节和指标。

（四）科学性原则。

评价应以全面、系统的指标体系为基础，评价过程应坚持严谨、务实，要兼顾实施的可行性和操作性。

第五条安徽保监局对公司实行分类评价。

评价类型包括理赔服务现场测试、理赔指标非现场测评和理赔负面事件。

第二章理赔服务现场测试评价指标及评分标准

第六条理赔服务现场测试内容包括电话礼仪、到达现场时长、查勘形象、告知义务履行、定损技能、电话回访和法律法规知识七个部分，总分为100分。

现场测试通过车险信息平台随机抽取各公司保单样本，由测试人员到现场模拟出险并向所属公司报案，根据报案后公司客服人员、理赔人员的服务情况进行现场测试和评分。

第七条电话礼仪包括人工接通时长、服务态度、接报案询问信息、短信通知和查勘人员联系报案人时间五个方面，分值19分。

具体内容和评分办法如下：

（一）人工接通时长，分值5分：

人工接通时长是指进入等待系统到人工接听的时间，客服电话人工接听时长在35秒以内得5分，36-50秒得3分，51-65秒得1分，66秒以上得0分。

客服电话占线或无人接听1次扣减该项30%，2次扣减60%，若5分钟内，占线或无人接听超过三次，该项不得分。

无人接听是指未进入公司客服电话等待或排队系统，处于未接通状态直至电话自动挂断。

（二）服务态度，分值5分：

服务态度好，能够做到有问必答得5分，服务态度较好，能够回答问题得3分，服务态度差得0分。

（三）接报案询问信息，分值3分：

仔细询问客户的报案内容（包括出险车辆信息、被保险人信息、报案人信息、驾驶员信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等），每包含一项得0.5分。

（四）短信通知，分值3分：

短信通知内容应包括案件受理信息、查勘人员姓名和联系电话，每包含一项得1分。

（五）查勘人员联系报案人时间，分值3分：

自报案结束时起5分钟（含）内联系报案人得3分，5-8分钟（含）得2分，8-10分钟（含）得1分，10分钟以上得0分。

第八条到达现场时长包括查勘人员约定到达现场时间、到达现场时间和电话沟通三个方面，分值33分。

具体内容和评分办法如下：

（一）查勘人员约定到达现场时间，分值3分：

主动约定到达现场时间得3分，应客户要求约定得2分，未约定得0分。

如约定超过30分钟视为未约定，该项不得分。

（二）到达现场时间，分值30分：

自报案结束，查勘人员30分钟（含）以内到达现场得30分，30-40分钟（含）得20分，40-50分钟（含）得10分，50-60分钟（含）得5分，超过1小时得0分。

电话沟通（该项系到达现场时间的补充分）：

30钟内未到达或未按约定时间到达，期间与客户电话沟通，态度良好，“到达现场时间”原得分上浮30%，虽有沟通，但态度一般，上浮10%，未与客户沟通或态度恶劣，不浮动。

上浮后得分不超过该项总分值。

第九条查勘形象包括查勘车辆外观、查勘方式、查勘人员着装、查勘人员持证上岗、查勘车辆基本设备配备和查勘人员总体服务态度等六个方面，分值18分。

具体内容和评分办法如下：

（一）查勘车辆外观，分值3分：

查勘车辆有公司标识得3分，无公司标识得0分。

（二）查勘方式，分值4分：

双人查勘或有运用移动终端、远程控制等新技术并能实际完成操作得4分，1人且无新技术运用得0分。

（三）查勘人员着装，分值3分：

着统一查勘服装得3分，着查勘服装但不整齐得1分，未着统一查勘服装得0分。

（四）查勘人员持证上岗，分值3分：

携带工作证（卡）或胸牌等并主动出示得3分，携带工作证（卡），但未出示得2分，未携带得0分。

（五）查勘车辆基本设备配备，分值3分：

查勘车辆备有查勘工具及简单的急救设施，包括但不限于：

饮用水、急救包、救援绳索、千斤顶、雨具、卷尺、充电宝等，每包含一项得0.5分。

（六）查勘人员总体服务态度，分值2分：

态度好，能够做到有问必答得2分，态度较好，能够回答问题得1分，态度差得0分。

第十条告知义务履行包括是否提供索赔须知、索赔须知内容是否准确完整、现场收集客户资料、客户资料完整性四个方面，分值16分。

具体内容和评分办法如下：

（一）索赔须知，分值6分：

查勘人员向客户递交书面“索赔须知”，并进行必要讲解，提示客户及时提出索赔申请得6分，经要求提供索赔须知得3分，未提供索赔须知得0分。

（二）索赔须知内容，分值6分：

包括索赔程序指引、索赔需提供的资料、理赔时效承诺、理赔投诉电话、理赔人员信息、理赔信息客户自主查询方式方法和其他注意事项等，每包含一项得1分。

（三）现场收集客户资料，分值2分：

现场收集得2分，未现场收集得0分。

（四）客户资料完整性，分值2分：

现场收集资料包括身份信息、银行卡信息、行驶证和驾驶证等，每包含一项得0.5分。

第十一条定损技能包括定损速度、定损准确性二个方面，分值8分。

具体内容和评分办法如下：

（一）定损速度，分值2分：

每次测试前根据标的损失情况确定最长定损时限，超过最长定损时限该项得0分。

（二）定损准确性，分值6分：

查勘人员定损结果与专业人员（可提前确定）定损偏差在10%以内得6分，偏差在10%-25%得3分，偏差超过25%得0分。

第十二条电话回访，分值2分。

报案后1小时（含）内，客服人员对报案人进行电话回访得2分，1小时-2小时（含）回访得1分，超过2小时回访或未进行回访得0分。

第十三条法律法规知识，分值4分。

查勘人员现场对2道保险法律法规或专业知识题作答，每题2分。

第十四条安徽保监局委托各市保险行业协会每半年组织开展一次现场测试，并及时报送现场测试结果，安徽保监局可视情况派人参加。

各市保险行业协会在组织现场测试中，可视情况调整相关测试指标，增加对公司理赔服务场所和快处快赔中心职场建设、工作纪律、服务礼仪等进行评价评分。

第十五条现场测试评价原则上以半年为一个评价周期。

评价工作在评价期届满后2个月以内完成。

第三章非现场测评评价指标及评分标准

第十六条非现场测评评价指标内容包括结案率、结案周期、3000元以下案件结案周期、10000元以上案件结案周期、家用车案件结案率、家用车案件结案周期、案件重开率、初次估损代数偏差率、初次估损绝对偏差率等九个指标，根据监管需要可对非现场测评指标进行调整。

总分为100分。

第十七条非现场分析评价指标数据来源为车险信息平台，指标定义和评分办法如下：

（一）结案率=当年报案并结案的车险赔案件数/车险当年报案件数×100%

（二）结案周期=当年报案并结案的车险赔案自报案至结案天数总和/当年报案并结案的车险赔案件数

（三）3000元以下小额赔案结案周期=当年报案并结案的结案金额在3000元以下的车险赔案自报案至结案天数总和/当年报案并结案的结案金额在3000元以下的车险赔案件数

（四）10000元以上案件结案周期=当年报案并结案的结案金额在10000元以上的车险赔案自报案至结案天数总和/当年报案并结案的结案金额在10000元以上的车险赔案件数

（五）家用车案件结案率=当年报案并结案的家用车赔案件数/车险当年家用车报案件数×100%

（六）家用车案件结案周期=当年报案并结案的家用车辆车险赔案自报案至结案天数总和/当年报案并结案的家用车辆车险赔案件数

（七）案件重开率=重开案件数/立案件数×100%

（八）初次估损代数偏差率=（∑（个案初次估损金额-个案结案金额）∕∑个案结案金额）×100%

（九）初次估损绝对偏差率=（∑∣个案初次估损金额-个案结案金额∣∕∑个案结案金额）×100%

（一）、

（二）项指标每项15分，（三）至（九）项指标每项10分，若一项指标同时涉及交强险和商业险，则交强险和商业险各占一半。

（一）至（九）项指标评分计算方法为：

该项指标得分=（公司数-公司排名+1）/公司数×该项分值。

其中第（八）项指标排名为指标值取绝对值后从小到大排名。

第十八条非现场测评原则上以季度为一个评价周期。

评价工作在评价期届满后1个月以内完成。

第四章理赔负面事件评价指标及评分标准

第十九条理赔负面事件评价指标包括信访投诉、违法违规情况以及负面新闻报道三个方面，总分为100分。

具体内容和评分办法如下：

（一）信访投诉率=信访投诉占比÷公司车险市场份额×100%

信访投诉占比=测评期保监局收到的某保险公司有效投诉件数÷保监局收到的辖区内所有产险公司总有效投诉件数

公司车险市场份额=测评期公司车险原保险保费收入÷辖区内产险公司车险原保险保费收入合计

信访投诉指涉及车险理赔的有效投诉件数，以安徽保监局信访投诉情况通报数据为评分基础。

指标评分计算方法为：

该项指标得分=（公司数-公司排名+1）/公司数×100。

（二）违法违规指公司及其分支机构因车险理赔违规行为受到处罚或其他监管措施的情况。

受到安徽保监局行政处罚一次扣30分，监管谈话或监管函一次扣15分。

（三）负面新闻报道指因车险理赔问题而被新闻媒体报道。

负面新闻报道仅限于列入安徽保监局舆情监测和负面事件清单的新闻报道。

被国家级媒体报道的一次扣30分，被省级媒体报道的一次扣20分，被市级及市以下媒体报道的一次扣10分。

第二十条理赔负面事件原则上每年评价一次。

评价工作在评价期届满后2个月以内完成。

第五章评价结果运用

第二十一条安徽保监局将现场测试评价结果向业内和社会公布。

第二十二条安徽保监局每年对各公司车险理赔服务进行评价，评价结果作为公司分类监管的一部分，在行业内公布并通报总公司。

第二十三条安徽保监局分别根据现场测试、非现场测评和负面事件的评价结果将公司分为A、B、C三个等级，超过平均分数10分（含10分）以上的公司为A类，平均分数上下10分内的公司为B类，低于平均分数10分（含10分）以上的公司为C类。

对A类机构，保监局不采取特别的监管措施。

对B类机构，保监局可采取以下一项或多项监管措施：

⑴风险提示；⑵责令限期改正。

对C类机构，除采取对B类机构的监管措施外，还可采取以下一项或多项监管措施：

⑴监管谈话；⑵列为重点关注或检查对象；⑶建议公司对有关责任人员调整岗位。

第二十四条当公司发生严重侵害被保险人利益并造成恶劣社会影响的理赔服务事件，在现场检查中发现公司存在拖赔、惜赔、骗赔等重大违法违规行为，或监管部门认为必要时，可以对公司评价排名进行调整。

第六章组织实施

第二十五条安徽保监局、保险行业协会工作人员在评价工作中泄露工作秘密、弄虚作假、严重失职或者利用职权谋取利益的，由所在单位依法、依规、依纪处理。

第二十六条 公司在评价中弄虚作假，提供不实材料，采取推诿、拖延等方式，不配合评价工作的，测评结果视为0分；对查实的违法违规行为，安徽保监局将依法处理。

第七章附则

第二十七条各公司应当依据本办法，结合公司实际，进一步建立完善公司理赔服务管理考核指标体系。

第二十八条安徽保监局将根据本办法的实际执行情况，对办法中规定的主要评价指标、评分方法进行适当调整、不断完善。

第二十九条本办法自发布之日起施行，施行期限一年。

第三十条本办法由安徽保监局负责解释。