安全备案表格.docx
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安全备案表格
建筑工程施工安全生产备案
卷宗
2010年度第号
项目
名称
建设
单位
监理
单位
施工
单位
经办人
记录人
办理
日期
备案
日期
归档
日期
档案
号数
建设工程施工安全措施备案办事指南
一、项目名称：
建设工程施工安全措施备案
二、设定依据：
《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）、《安全生产标准化手册》
三、编号：
四、法定实施主体名称：
清苑县建设局
五、审批权限：
对县内建设工程施工安全措施备案审查及验收
六、项目申请人种类：
建筑施工企业
七、法定期限：
20个工作日
八、承诺期限：
符合条件即时办理
九、收费标准：
无
十、年检情况：
不年检
十一、申报条件：
1、建设项目具备办理安全备案条件；
2、安全措施条件满足要求；
3、项目立项、初步设计审查等相关手续和资料完备；已通过安全验收审查。
十二、申报材料：
1、施工单位领取并填写《河北省建筑工程施工安全生产备案表》（一式五份）；
2、职工意外伤害保险手续原件（乙方）；
3、中标通知书和施工合同；
4、《建筑施工企业安全生产许可证》
5、经理证件（原件）及专职安全员（原件）安全生产考核证书；
6、施工单位安全体系人员任职文件；
7、特岗人员配备和持证情况；
8、安全技术措施及专项施工方案；安全生产文明施工目标及采取的措施（分省级文明工地、市级文明工地、合格工地三类，提供具体书面材料）（乙方）；
9、安全防护用具、施工机具设备配置一览表
10、施工现场应急救援预案；
11、其他有关资料
十三、受理地点：
县行政服务中心建设局窗口5
十四、咨询电话；5802598
十五、投诉中心：
5802566
序号
资料名称
备注
1
一次性告知回执
2
建设安全备案受理通知
3
建筑工程施工安全生产备案审查表
4
准予安全备案决定书
5
送达回证
6
河北省建筑工程施工安全生产备案表
7
建筑施工人员团体意外伤害保险
8
中标通知书、施工合同
9
建筑企业安全生产许可证
10
经理证件及专职安全员安全生产考核证书
11
施工单位安全体系人员任职文件
12
特岗人员配备和持证情况
13
安全技术措施、专项安全施工组织设计，（或专家论证审批程序及论证程序）
14
安全防护用具、施工机具设备配置一览表
15
施工现场应急救援预案
16
其他有关资料
目录
建设安全备案受理通知
（）：
年月日，本机关收到你申请（安全备案）所送的下列（补证）材料；
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
经审查，你所送的上述（补证）材料齐全，符合法定形式，现予受理。
特此通知。
申请人（签字）
联系人：
联系电话：
监督电话：
注：
此表一式两份，申请单位一份，受理单位一份。
年月日
建筑工程施工安全生产备案审查表
工程名称
建筑面积
建设单位
施工单位
项目负责人
联系电话
备案
资料
审查
审查人签字：
现场
安全
措施
审查
现场施工负责人：
检查人员：
准予安全备案决定书
申请人：
经审查，你（单位）于年月日向本行政机关
提出（安全备案）的申请，符合法定条件、标准，根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》的规定，本行政机关决定准予你单位安全备案。
联系人：
联系电话：
监督电话：
注：
本表一式两份，申请人一份，受理人一份。
年月日
送达回证
受送达人
送达地点
送达文
件名称
文号
收到时间
受送达人单位（人）
签章
不能送达理由
备注
签发人
送达人
注：
1、被送达人不在可由其部位或同住的成年家属代收。
2、发生拒收情况时，需有其他人员在场，记明情况，留下送达文件即
为送达。
附表15
河北省建设工程安全生产监督备案表
建设单位
章
年月日
工程名称
工程地点
结构
形式
建筑面积
地下面积
层数
地下层数
建筑高度
造价
跨度
长度
联系人
联系电话
安全保证
体系
性别
年龄
学历
职务
专业
安全培训情况
监理单位
章
年月日
法人代表
资质等级
联系人
联系电话
地址
工地监
理姓名
性别
年龄
学历
职务职称
专业
安全培训情况
施工单位
章
年月日
计划施工
工期
自
至
资质等级
安全生产许可证编号
法人代表
项目经理
联系人
联系电话
公司地址
公司电话
现场安全保证体系人员名单
姓名
姓别
年龄
职称
职务
专业
安全生产考核
合格证书编号
分包企业情况
企业名称
资质类别
资质等级
安全生产许可证号
负责人
分包企业安全保证体系
姓名
姓别
年龄
职称
职务
专业
安全生产考核
合格证书编号
分包企业情况
企业名称
资质类别
资质等级
安全生产许可证号
负责人
分包企业安全保证体系
姓名
性别
年龄
职称
职务
专业
安全生产考核
合格证书编号
安全生产文明施工目标
审
查
意
见
年月日
领导审核：
年 月 日
项目安全管理人员登记表
姓名
性别
年龄
职务
职称
岗位资格证编号
违章记录
安全防护用品和施工电气产品配置情况一览表
品种
计划用量
现有情况
计划新添
规格
单位
数量
规格
单位
数量
规格
单位
数量
安全网
密目网
安全帽
安全带
电闸箱
漏电开关
绝缘手套
绝缘胶鞋
灭火器材
施工机具设备配置情况一览表
序号
机具设备名称
规格型号
购进日期
安全装置是否合格
电闸是否合格
防漏电装置是否合格
项目特种作业人员汇总表
序号
姓名
性别
出生年月
工种
发证单位
证件号码
发证时间
复查情况
备注
施工现场临建、道路、场地做法说明
1、墙：
长度、高度、墙体材料、压顶及内外墙面做法。
2、办公室、会议室（活动室）、值班室、库房等房间数、总面积、高度、门窗、墙面、地面及顶棚做法。
3、工宿舍：
间数、面积、高度，墙面、地面及顶棚做法。
4、淋浴间、厕所做法。
5、场内道路、砂（石）料场地、各操作棚及地面做法。
建设工程施工现场勘验表
年月日
项目名称
施工单位
大门（有企业标志，设置门卫）
材料堆放（分类放置，合理有序）
标牌（七牌二图）
厕所
围挡封闭（高度不小于1.8m）
“三通一平”，通道硬化（面积大于8000m2或工期一年以上的工程应采用混凝土硬化）
防火（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材和灭火措施）
现场保洁（有固定垃圾存放点，有专人清扫，有污水、泥浆排放网络畅通）
活动室
有防尘防噪措施
职工宿舍（高度不小于2.5m，通道宽度不小于0.9m，人均使用面积不小于2m2,有消防器材）
食堂（炊事人员持健康证上岗，距厕所、垃圾存放点大于30m或进行有效隔离）
办公室（高度不小于2.5m）
淋浴室（能满足现场职工使用）
卫生和防疫（现场配备使用药品或急救器材）
应急救援（现场配备必要的应急救援器材）
勘验结果：
现场负责人
勘验人
项目经理部证件留档存根
工程名称
建设单位
中标通知书
编号
工程面积
工程造价
施工单位
资质等级
企业办证人
项目经理
资质等级
考核证书
编号
专职安全员
编号
技术负
责人
姓名
编号
财务负
责人
姓名
编号
姓名
编号
姓名
编号
六大员
六大员
质检员
财会员
劳资员
施工员
预算员
资料员
姓名
编号
岗
位
证
书
经办人
证件提供人
日期
颁发施工许可证前现场踏勘记录
建设项目名称
建设单位
中标承建单位
建设内容、规模
建设地址
踏勘
情况记录及结论
参与项目建设的各单位（建设、施工、监理）盖章、负责人签字确认：
踏勘人员签字：
踏勘日期：
注：
此记录由颁发施工许可证的部门和踏勘部门各有一份。
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