冠造术前准备.ppt

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冠状动脉造影的术前准备,北京安贞医院心内科葛长江医学博士,Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉造影术前准备的内容和策略特殊类型病人冠脉造影的术前准备病例讨论,Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影术发展阶段回顾,冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影术的发展经历了三个阶段：

非选择性冠状动脉造影术：

主动脉根部造影半非选择性冠状动脉造影术：

主动脉窦内造影选择性冠状动脉造影术：

Sones技术（1959）、Amplatz（1966）、Judkins（1967）对造影导管和技术进行改进，尤其经皮股动脉穿刺技术应用（Seldinger穿刺法），冠状动脉造影广泛应用于临床。

Preparationforcoronaryangiography,目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！

然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！

Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影的适应症和禁忌症Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影的适应证以确立冠状动脉疾患诊断为目的1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；Preparationforcoronaryangiography,2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；Preparationforcoronaryangiography,4、不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞；5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；Preparationforcoronaryangiography,6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：

飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；Preparationforcoronaryangiography,8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：

Preparationforcoronaryangiography,1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；Preparationforcoronaryangiography,5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。

Preparationforcoronaryangiography,以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；Preparationforcoronaryangiography,4、急性心肌梗死：

因病情重，死亡率高，一般不宜常规进行冠脉造影，但以下情况可行急诊冠脉造影：

发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；Preparationforcoronaryangiography,急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；Preparationforcoronaryangiography,静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。

Preparationforcoronaryangiography,5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；Preparationforcoronaryangiography,OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。

Preparationforcoronaryangiography,6、其它高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。

Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；Preparationforcoronaryangiography,未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者Preparationforcoronaryangiography,冠状动脉造影的禁忌症,病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因Preparationforcoronaryangiography,Preparationforcoronaryangiography目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的，只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。

冠状动脉造影术前准备的内容和策略,1、术前必需设备和药品：

放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统Preparationforcoronaryangiography,急救设备：

除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；Preparationforcoronaryangiography,临时人工心脏起搏器：

特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。

Preparationforcoronaryangiography,各种药品和输液泵抢救药品：

肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、阿拉明、山梗茶碱、可拉明、2%利多卡因、0.5%阿托品、西地兰、地塞米松、心律平、异搏定等麻醉药：

1%利多卡因、2%普鲁卡因抗凝药：

普通肝素、低分子肝素造影剂：

优维显、欧耐派克、威氏派克其它：

0.9%氯化钠、5葡萄糖。

Preparationforcoronaryangiography,Preparationforcoronaryangiography2、工作人员：

至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名,3、完善术前各种辅助检查：

血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；免疫V1：

乙肝五项;HCV-IgG;HIV1/2-IgMz;TPPAPreparationforcoronaryangiography,4、签订术前协议书向病人及其家属讲明冠状动脉造影手术的必要性、手术方法及操作过程，术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性。

病人家属表示理解，同意手术后在协议书上签字。

Preparationforcoronaryangiography,5、术前讨论依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实。

Preparationforcoronaryangiography,6、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史7、术前行碘过敏试验Preparationforcoronaryangiography,8、准备术前和术中用药抗血小板药物和抗凝药物波立维、抵克力得、b/a受体拮抗剂如欣维宁及低分子肝素等；预防血管痉挛如桡动脉痉挛药物钙离子拮抗剂如异搏定术前给予病人H2受体拮抗剂如泰胃美Preparationforcoronaryangiography,9、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮10、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验11、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照Preparationforcoronaryangiography,12、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；尽量减少造影剂用量。

Preparationforcoronaryangiography,13、术前6小时禁食水，但常规口服药可以服用。

在某些情况下如夏季病人出汗较多、糖尿病病人等，禁食水只是相对的14、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调15、稳定血压Preparationforcoronaryangiography,16、对于糖尿病病人应控制血糖，慎用二甲双胍17、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物Preparationforcoronaryangiography,18、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术Preparationforcoronaryangiography,19、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位Preparationforcoronaryangiography,20、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等21、术前嘱病人行平卧位排尿训练22、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作Preparationforcoronaryangiography,Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases特殊类型病人冠脉造影的术前准备,Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases1、对于大部分心功能不全的病人，在心衰控制稳定期可以接受冠状动脉造影检查或治疗的，对了解病情和改善心功能状况具有重要意义，但应严格掌握其适应症和禁忌症。

适应症临床怀疑由于冠状动脉缺血所造成心功能不全的，拟进一步行介入治疗或者外科血运重建的准备进行心脏（非冠状动脉）手术，临床情况尚稳定，同时具有冠心病危险因素的Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,禁忌症已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞不准备进行血运重建术、瓣膜手术和心脏移植Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,术前纠正心力衰竭、控制心律失常术前应选择一组经验丰富、技术熟练、配合默契的医生来完成检查术者术前应看望病人、了解目前病情特别是心功能情况术者操作时应尽量减少造影剂用量，尤对EF40患者，以避免加重心脏负荷Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,尽量减少体位：

左冠状动脉造影，常规以APCRA、CAU20。

投照即可；右冠状动脉造影采用LAO45。

投照，可充分显示右冠状动脉开口、体部及远端血管病变情况，但对远端分支血管病变可能会有部分重叠，若遇此种情况，适当加些头、足位，可清楚显示远端分支病变Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,2、左主干病变如无创性检查：

心电图、心脏超声及负荷ECT等提示，结合病人疾病临床发作特征，怀疑左主干病变，术前准备与心功能不全基本相同。

Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,3、对于肾功能不全患者，首先应改善肾功能、纠正电解质紊乱如高钾血症，必要时如尿毒症术前须先行血液透析，然后再决定是否行冠状动脉造影检查Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,如心功能好可按照正常患者行冠状动脉造影，术后注意继续透析即可对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心衰患者，术后继续透析Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,慢性肾功能不全和肾脏移植后患者：

尽量选择影响肾功能比较小的造影剂，如威视派克等，减少体位和造影剂用量（300ml），如冠状动脉有病变建议分次处理，同时注意术后肾功能的监测和保护肾脏药物的应用Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,造影剂肾病的预防,危险因素CRF是引起造影剂肾病的最危险因素Bcr1.22.9mg/dl，造影剂肾病发生率4%20%糖尿病Bcr1.56.8mg/dl，造影剂肾病发生率8%92%造影剂用量是引起造影剂肾病的独立危险因素一次用量70ml可减少其风险其它血容量不足、中重度充血性心衰、高龄男性及肝硬化等Preparationforcoronaryangiographyinsomediseases,预防水化血容量不足可增加造影剂毒性。

充分水化可增加尿量，促进造影剂排出，防止肾小管结晶形成。

造影前12小时至造影后12小时，用0.45%NaCl1.01.5ml/kg.h，保持尿量75125ml/h造影剂选择：

非离子型、低渗及等渗。

对造影剂肾病易患人群最好选择低渗造影剂减少造影剂用量每次300mlPreparationforcoronaryangiographyinsomediseases,小结,详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌证；结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论初步评估冠状动脉病变的情况评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选择和用量、及术前术中药物准备等Preparationforcoronaryangiography,小结,完善的术前检查和准备，可以减少手术风险和术后并发症；充分的术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！

Preparationforcoronaryangiography,病例,病人潘xx，女，68岁，主因阵发性胸痛3月，加重伴喘憋、双下肢水肿1月入院。

患者于3月前劳累时突发胸骨后持续性闷痛，约持续40分钟不缓解，在当地医院诊为AMI（AW），给予溶栓、抗凝及扩冠等治疗措施，病情平稳出院。

后行CA示LAD近段D1、D2发出处狭窄约80%，中段狭窄约75%；D1、D2起始部均狭窄约85%。

RCA近段狭窄约90%，左心室造影示前壁及心尖部运动消失。

建议行支架植入术，但病人拒绝，要求药物保守治疗。

1月前病情加重，反复出现胸部闷痛，持续数分钟至十余分钟不等，向背部放散，含服硝酸甘油偶尔可以缓解，并出现双下肢浮肿，轻微活动后喘憋，今为进一步诊治，来我院。

既往有糖尿病史2月，高脂血症病史2年。

查体：

P88次/分R18次/分BP115/70mmHg。

神清、精神可。

无颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未见肿大。

双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，右肺明显。

心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外侧约1cm，未触及震颤及心包摩擦感，心界向左侧扩大，心率88次/分，心音稍低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肝脾肋下未触及。

双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查血常规：

正常血气分析：

PCO242.1mmHgPO271.8mmHgSO292.9%血生化：

肝肾功能正常；血糖135mg/dl；TG317mg/dlTC261mg/dlHDL-C34mg/dlLDL-C144mg/dl；CK10U/LCK-MB0.4U/LLDH132U/L；Na141mmol/LK4.3mmol/LMg1mmol/LD-Dimer148ug/L,ECG如下所示,超声心动图所见:

左室扩大，余房室腔内径正常范围。

室间隔中下段、下壁下1/2、整个前壁室壁略薄、回声尚可、运动消失，左心尖圆钝，收缩期向外膨隆，范围18.5cm2其内未见明显团块状回声附着。

余室壁厚度及运动未见明显异常。

各瓣膜形态、结构及运动未见明显异常。

CDFI:

收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。

TI法估侧SPAP：

64mmHg。

主动脉、肺动脉未见异常。

心包腔内未见液性暗区。

胸片示两肺纹理粗重，两肋膈角消失。

心影呈主动脉型，主动脉迂曲增宽钙化，肺动脉段平直，左心室增大。

双下肢+肺灌注+通气显像：

双侧髂静脉及下肢深静脉显像未见异常。

双肺多个肺段及亚肺段灌注及通气显像示不匹配，多发肺段及亚肺段肺栓塞可能性大（累及8个肺段及亚肺段）。

诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死室壁瘤形成心律失常频发室性早搏心功能级2.肺栓塞3.2型糖尿病4.混合型高脂血症,Whattodonextforcoronaryangiography?

入院后选择的药物,阿斯匹林波立维长效异乐啶雅施达可达龙立普妥瑞易宁拜糖平地高辛双克安体舒通低分子肝素华法令洛雅,谢谢！