水、电解质代谢与酸碱平衡失调.ppt

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水、电解质代谢与酸碱平衡失调,普通外科李宗芳,一、概述1体液,主要成份：

水电解质容量：

占体重50%60%,80%（女性）（男性）（儿童）影响因素：

性别、年龄、肥瘦分布：

细胞外液（20%）血浆5%、组织间液15%细胞内液（35%40%）骨骼肌35%电解质：

细胞外液：

Na/CI、HCO3、蛋白质细胞内液：

K、Mg/P3、蛋白质二者渗透压相等，290-310mOsmL以上的稳定持机体新陈代谢正常进行的保证。

一、概述2水的生理功用,水是维持人体正常功能活动的必须物质之一人只饮水可生存十日之久，无水只能生存数日调节体温促进物质代谢溶解、运输润滑作用,一、概述3水的摄入与排出,每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml将它们排出。

因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml（1.012）。

正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml较合理。

一、概述4电解质的生理作用,维持体液渗透压与水平衡：

K/HPO4；Na/CI维持体液酸碱平衡：

构成体液内的缓冲S维持神经、肌肉的兴奋性：

NaK神经、肌肉兴奋性CaMgHK是许多酶的激活剂：

糖元、蛋白质合成，需K参与，K入细胞内,一、概述5体液中的电解质浓度.1,正常人血浆or血清中的电解质浓度,一.概述5体液中的电解质浓度.2,各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓（mEg/L）,一、概述6电介质的代谢,从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄成人每日由尿:

排钠NaCI69g，排钾KCI23g。

肾排Na：

多进多排，少进少排，不进不排。

肾排K：

多进多排，少进少排，不进也排。

一、概述7体液平衡的调节.1,可以分为:

出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。

晶体渗透压,血浆胶渗压毛细管通透性毛细管静水压,饮水and排尿,主要通过肾脏，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：

下丘脑垂体后叶抗利尿激素S渗透压然后：

肾素醛固酮S血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。

一、概述7体液平衡的调节.2,下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素S体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度2%）,口渴、饮水增加,下丘脑、垂体后叶分泌ADH,远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水、尿量,保留水份于体内,细胞外液渗透压,细胞外液渗透压,细胞外液（血容量）BP,肾素醛固酮S,交感神经兴奋,压力感受器（肾小球入球小动脉）,肾小球滤过率,经远曲肾小管的Na+,钠感受器（远曲肾小管致密斑）,肾小球旁细胞分泌肾素,血管紧张素原血管紧张素血管紧张素,肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌,血浆中,远曲肾小管再吸收NaCIH2O（排泌K、H）,细胞外液循环血量,BP,一、概述7体液平衡的调节.3,神经-内分泌对细胞外液的调节,细胞外液变化渗透压容量,下丘脑,肾素,口喝,血管紧张素,饮水,保水（尿量）,血管紧张素,醛固酮,保Na（尿Na）,渗透压容量细胞外液恢复,一、概述7体液平衡的调节.4,二、体液代谢失调1脱水,脱水=体内缺水缺钠临床上缺水、缺钠常同时存在，但比例上有差别。

脱水分三类：

高渗性低渗性等渗性,二、体液代谢失调1.1高渗性脱水.1,定义：

缺水缺Na，血Na150mEg/L，高渗原因：

摄入不足长期不能饮食（水）、水源断绝丢失过多高热大量出汗、利尿过量又称原发性脱水病生：

主要是细胞内脱水，血容量改变不大ADH，醛固酮,表现：

二、体液代谢失调1.1高渗性脱水.2,实验室检查：

WBC、血浓缩：

尿比重、1.035；血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN；血渗透压,二、体液代谢失调1.2低渗性脱水.1,定义：

缺水缺Na，血Na135mEg/L，低渗原因：

慢性失液or体液丢失后只补水未补钠。

又称慢性脱水病生：

主要是细胞外液，较早出现循环衰竭ADH早期晚期，醛固酮,表现：

二、体液代谢失调1.2低渗性脱水.2,实验室检查：

血浓缩，但MCV、MCHC；尿少、比重不、尿钠、氯；血浆蛋白、BUN，血钠、氯、血渗透压,二、体液代谢失调1.3等渗性脱水.1,定义：

水、钠按比例丧失，血Na正常，等渗。

原因：

胃肠液急性丧失呕吐、腹泻；大量放腹水；大面积烧伤早期（渗出）故又称急性脱水病生：

主要是细胞外液丢失，血容量可明显减少醛固酮,表现：

缺水症：

口喝、尿少；缺钠：

厌食、恶心、软弱无力脱水达体重4%以上-有血容量明显不足的症：

脉细速，肢端湿冷，BP不稳或。

脱水达体重6%以上周围循环衰竭，休克。

常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。

实验室检查：

血浓缩，但MCV、MCHC正常；尿比重、尿钠、氯;血浆蛋白、BUN，血钠、氯、血渗透压正常；,二、体液代谢失调1.3等渗性脱水.2,原发病的治疗；缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；补液的内容包括三大部分：

生理需要量；已经损失量；继续丢失量。

已经损失量的补充：

量取决于脱水程度，GN取决于脱水的类型高渗脱水5-10%GS低渗脱水NSor35盐水（高渗）等渗脱水5GNS能口服尽量口服，不能口服静脉补充,二、体液代谢失调1.4脱水的处理原则,钾代谢的调节细胞内外的转移：

生理因素：

NaKATP酶，洋地黄类药物、儿茶酚胺，胰岛素，血糖浓度，血钾浓度，剧烈运动。

病理因素：

血pH（无机酸），高渗状态，组织破坏，生长过快。

机体内外的调节：

钾的摄入与排出：

肾脏排钾：

醛固酮（作用于肾集合管、促钾分泌）糖皮质激素（潴钠排钾）,二、体液代谢失调2.低钾血症.1,定义:

血清钾3.5mmol/L。

体内缺钾300mmol以上时，血清钾才下降。

原因:

钾摄入量不足：

禁食、厌食、拒食时间较久钾损失过多：

大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征etal体内分布异常：

糖元、蛋白合成，碱中毒，低钾性周期性麻痹，儿茶酚胺制剂，细胞生长过速，钾进入细胞内,二、体液代谢失调2.低钾血症.2,临床表现：

钾的丢失主要来自细胞内，C内含钾很丰富，故机体丢钾350mmol以下时，无临床表现；临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。

临床表现包括以下6个方面：

循环系统；神经肌肉系统；CN系统；泌尿系统；消化系统；肌纤维溶解；酸碱平衡失调。

二、体液代谢失调2.低钾血症.3,循环系统心肌损害：

坏死、细胞侵润、瘢痕心衰心律失常：

期前收缩、阵发性心动过速、室扑或室颤、猝死易发生洋地黄中毒：

心电图改变：

K3.0，U波出现、TU融合K2.5，ST段下移、T波倒置U波出现，体内缺钾400mmol以上低血压：

植物N功能紊乱、血管扩张引起,二、体液代谢失调2.低钾血症.4,临床表现：

神经肌肉系统骨骼肌：

肌无力（K3.0）、肌痛、肌麻痹、软瘫（K2.5）平滑肌：

腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留K是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关中枢神经系统神志淡漠、目光呆滞、疲乏；烦躁不安、情绪激动、精神不振；嗜睡、定向力障碍、昏迷（K2.0）与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关,二、体液代谢失调2.低钾血症.4,临床表现：

泌尿系统多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能消化系统食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘肌纤维溶解K2.5，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰,二、体液代谢失调2.低钾血症.5,临床表现：

二、体液代谢失调2.低钾血症.6,临床表现：

酸碱平衡失调代谢性碱中毒反常性酸性尿,低钾时，C内K与C外H交换，C内HC内酸中毒；C外HC外液碱中毒。

肾保Cl-，尿Cl-，Na重吸收时不能与Cl-而与HCO3-HCO3-重吸收,低钾时，代谢性碱中毒肾小管上皮细胞内K，K与肾小管管腔中的Na交换，H与Na交换，尿呈酸性，肾排H,诊断：

主要依靠病史表现血清3.5mEg/L,EKG特征改变确诊注意:

酸中毒、脱水时，重症才出现治疗：

积极治疗原发病，必要时补充钾盐。

注意：

尽量口服，不能口服者V补给（常用10KCl）；尿少不补K；浓度不宜过高（0.3%）；速度不宜过快（80d/分）；总量不宜过多（6g左右）最好加入NS，加入GS有可能使血钾更低；丢正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。

二、体液代谢失调2.低钾血症.7,正常人的体液保持着一定的PH值7.400.05，是维持正常生理和代谢功能的保证包括四个方面:

1体液的缓冲S（作用快,仅能应付急需）HCO327mmol/L20=PH7.4H2CO31.351mmol/L12.肺排出CO2（体内挥发性酸H2CO3）调节血液中的呼吸性成分，即H2CO3（PCO3）,三.酸碱平衡失调1.酸碱平衡的维持.1,三.酸碱平衡失调1.酸碱平衡的维持.2,3.肾排出固定酸和过多的碱性物质维持血中HCO3浓度的稳定机理：

HNa+交换；HCO3重吸收；正常尿液PH值6，最低4.4肾有强排酸功能4.细胞本身也具有缓冲酸碱作用细胞内每进入1个H2个Na3个K替换出碱中毒：

H出细胞内K入细胞内低血钾酸中毒：

H入细胞内K出细胞内高血钾,三.酸碱平衡失调.3,代谢性酸中毒（CO2CP，PH）,代谢性碱中毒（CO2CP，PH）,呼吸性酸中毒（PCO2、CO2CP、PH）,呼吸性碱中毒（PCO2、CO2CP、PH）,HCO3H2CO3,增多,减少,增多,减少,三.酸碱平衡失调2.代谢性酸中毒.,酸性物质积聚或产生过多；或HCO3丢失过多引起：

根据AG分为两类：

高AG代酸-常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒正常AG代酸常见于HCO-3丢失过多及应用含有Cl-的药物阴离子间隙（aniongap,AG）:

血浆中未被检出的阴离子的量（磷酸、乳酸及其它有机酸），正常值：

1015mmol/L.AG=（Na+K+）-（HCO-3+Cl-）均以mEq/L为单位145/155134/155（95%）（85%）=未测定阴离子-未测定阳离子因K+很低，所以AG=Na+-（HCO-3+Cl-）,三.酸碱平衡失调2.代谢性酸中毒.1,原因：

失碱过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻产酸过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者排H+和再吸收HCO3障碍肾衰,三.酸碱平衡失调代谢性酸中毒.2,临床表现：

轻者：

常被原发病所遮盖重者：

疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不安呼吸深快、带酮味（烂苹果味）面部潮红、心率、BP、神态不清-昏迷常伴严重脱水、休克、尿少、尿酸性反应。

诊断：

病史临床表现血气分析,三.酸碱平衡失调代谢性酸中毒.3,治疗：

严重者，才需V补碱性药物5%NaHCO3ml=（50-CO2CP）Kg0.5（作用快、效确切最常用）11.2乳酸钠ml=（50-CO2CP）Kg0.3（休克、肝功不良禁用）3.6%THAMml=（50-CO2CP）Kg1（细胞内外均能起作用,但副作用多,一般不用）公式计算量易偏多，实际中常先输入计算量1/22/3也可先按提示10vol%的CO2CP补给，再据测得的CO2CP值调整。

45vol%以上、尿碱性、即停补。

尿量、注意补钾。

四、体液代谢和酸碱平衡失调的综合防治,水、电解质、酸碱平衡失调,预防,疾病,体液代谢和酸碱平衡失调的预防,1.补充生理需要量20002500ml5-10%GS1500ml等渗盐5001000ml10%KCI30ml,2.及时补充显性失水体温每增加1，每公斤体重需增补液体35ml汗湿-衬衣、裤-增补1000ml气管切开-增补1000ml/日,3.手术前后补液小手术不需大手术术日清晨开始急症手术、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续术后胃肠功能未恢复补生理需要量有胃肠减压者酌情术后1-2日不补K，3日后仍不能进食、补钾3-4g/日,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,1补液的计算生理需要量：

20002500ml，其中NS500ml已丧失量：

继续丧失量：

胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,已丧失量的估计方法缺水的日数：

脱水1日丧失体重的2%体重的减轻数：

临床表现：

血清Na浓度：

高渗：

降1mmol/L的Na需补男4ml、女3ml/Kg体重低渗：

缺Na量mmol/L=体重Kg0.6（140Na）1LNaCI=154mol.NS量（L）=缺Na量154,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,根据临床表现估计已丧失量,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,常用溶液的电解质含量（mEg/L）,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,注意事项1、先了解病因原发病治疗2明确脱水程度及类型3注意患者的心、肺、肾功能，尤其是老年人4水、电解质、酸碱失调可能同时存在5密观病情变化、随时调整6定时化验、指导治疗7总的程序：

先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握。

总之,应据病人情况和化验、合理安排补液，随时调整量、速度、性质。

对于各种公式计量，只能做参考。

从临床实践中进一步提高。