平安学生幼儿补充住院医疗保险条款.docx

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平安学生幼儿补充住院医疗保险条款

平安学生幼儿补充住院医疗保险条款

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同约定，均应采用书面形式。

第二条本保险合同被保险人应为身体健康，能正常参加学习、且已加入少儿医疗保险或学生医疗保险等社会医疗保险各类大、中、小学及中等专业学校全日制在册学生。

第三条本保险合同投保人应为具有完全民事行为能力被保险人本人、对被保险人有保险利益其他人。

第四条除另有约定外，本保险合同补充住院医疗保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，保险人承担下列保险责任：

被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后（续保者自续保生效后）因疾病在符合本保险合同第二十六条释义医院（以下简称“释义医院”）住院治疗，对于其实际支出按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销、必要、合理床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等医疗费用，在被保险人已按少儿医疗保险或学生医疗保险等社会医疗保险有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按照约定支付范围和支付比例给付“补充住院医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述规定给付补充住院医疗保险金，但累计给付金额以不超过保险金额为限，当累计给付金额达到保险金额时，对被保险人保险责任终止。

当保险期间结束时，被保险人必须继续接受住院治疗，保险人则继续给付最高30天“补充住院医疗保险金”，但累计给付金额达到保险金额时，对被保险人保险责任终止。

被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分保险责任。

责任免除

第六条因下列原因造成被保险人住院治疗，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（五）核爆炸、核辐射或核污染；

（六）恐怖袭击；

（七）被保险人犯罪或拒捕；

（八）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；

（九）既往症及保险单中特别约定除外疾病；

（十）腰椎间盘膨出和突出症、性病；

（十一）本保险合同生效时或生效后30日内所患疾病（续保无等待期）；

（十二）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常；

（十三）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症；

（十四）牙科治疗、整容、美容或修复、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术。

第七条被保险人在下列期间住院治疗，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证机动车期间；

（四）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

第八条下列费用，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定自费项目和药品费用；

（二）营养费、辅助器具费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。

发生上述第六、七条情形，被保险人身故，保险人对被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任最高限额。

本保险合同补充住院医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第十条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明起讫时间为准。

保险人义务

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险人按照第十九条约定，认为被保险人提供有关索赔证明和资料不完整，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十三条保险人收到被保险人给付保险金请求后，应当及时作出是否属于保险责任核定；情形复杂，保险人将在确定是否属于保险责任基本材料收集齐全后，尽快做出核定。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任，在和被保险人达成给付保险金协议后十日内，履行给付保险金义务。

保险合同对给付保险金期限有约定，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付数额不能确定，应当根据已有证明和资料可以确定数额先予支付；保险人最终确定给付数额后，应当支付相应差额。

投保人、被保险人义务

第十五条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十六条订立保险合同，保险人就被保险人有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除本保险合同。

前款规定合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故发生有严重影响，保险人对于合同解除前发生保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担给付保险金责任。

第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知，保险人按本保险合同所载最后住所或通讯地址发送有关通知，均视为已发送给投保人。

第十八条投保人、被保险人或者保险金受益人应于被保险人入院之日起三日内通知保险人。

否则，投保人、被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加勘查、检验等项费用。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故性质、原因、损失程度等难以确定，保险人对无法确定部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生除外。

保险事故发生后，被保险人需要治疗，应在释义医院就诊，若因急诊未在释义医院就诊，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院。

若确需转入非释义医院就诊，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非释义医院就诊，对这期间发生住院医疗费用按本合同规定给付保险金。

上述约定，不包括因不可抗力而导致迟延。

保险金申请和给付

第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料，应提供其他合法有效材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请真实性，保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。

（一）保险金申请书；

（二）保险单原件；

（三）被保险人身份证明；

（四）释义医院出具医疗证明和医疗费用原始凭证；

（五）保险金申请人所能提供和确认保险事故性质、原因、损失程度等有关其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人身份证明等相关证明文件。

被保险人若已通过其他途径获得了部分住院医疗费用补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供住院医疗费用凭证复印件等相关证明并注明已给付比例和金额，加盖支付费用单位印章后保险人按本合同承担剩余住院医疗费用保险责任。

第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十一条因履行本保险合同发生争议，由当事人协商解决。

协商不成，提交保险单载明仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议，依法向人民法院起诉。

第二十二条和本保险合同有关以及履行本保险合同产生一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十三条被保险人如为境外就医，本项保险责任中医疗费用按照被保险人在国内保险单签发地相同治疗平均水平折算。

本合同涉及外币和人民币汇率，以结算当日中华人民共和国中国人民银行公布外汇汇率为准。

第二十四条投保人和保险人可以协商变更合同内容。

变更保险合同，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更书面协议。

第二十五条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单未满期净保费。

释义

第二十六条

【保险人】指和投保人签订本保险合同中国平安财产保险股份有限公司。

【意外伤害】指以外来、突发、非本意和非疾病客观事件为直接且单独原因致使身体受到伤害。

【社会医疗保险】本合同所称社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加社会医疗保险，不包括农村合作医疗保险。

【肢】指人体四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶机动车和驾驶证载明准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品机动车，实习期内驾驶机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车人员无国家有关部门核发有效操作证，驾驶营业性客车驾驶人无国家有关部门核发有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车其他情况下驾车。

【无有效行驶证】指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记；

（2）无公安机关交通管理部门核发行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证机动交通工具

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过机动交通工具。

【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1-25%）。

经过天数不足一天按一天计算。

【保险金申请人】指受益人或被保险人继承人或依法享有保险金请求权其他自然人。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服客观情况。

【医院】指保险人和投保人约定定点医院，未约定定点医院，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定二级或二级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似医疗机构。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。

【手术】指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。

【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征，为患艾滋病。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起疾病，通常具有由亲代传至后代垂直传递特征。

【既往症】指被保险人在本合同生效日之前罹患已知或应该知道有关疾病或症状。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有畸形、变形或染色体异常。

先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题国际统计分类》（ICD-10）确定。

【高风险运动】指比一般常规性运动风险等级更高、更容易发生人身伤害运动，在进行此类运动前需有充分心理准备和行动上准备，必须具备一般人不具备相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供培训或训练之后方能掌握。

被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水，滑水，滑雪，滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔道，空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演、蹦极。

【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具费用。