神经系统护理评估.docx
《神经系统护理评估.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经系统护理评估.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
神经系统护理评估
神经系统护理评估
神经系统护理评估
目的：
1.评估患者神经系统功能及变化。
2.判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。
相关理论知识：
1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。
2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。
其功能是：
控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。
3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。
及时、准确的神经系统评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。
4.GCS—Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的反应，根据所得评分高低可以反应意识障碍的程度。
积分越低，表示意识障碍越严重。
5.本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。
用物：
手电筒
听诊器
血压计
操作流程：
项目
操作步骤
解释和注意点
准备
1.规范洗手，向患者及家属作自我介绍。
2.评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。
3.询问睡眠情况，关注患者及家属情绪。
解释检查目的及配合要点。
4.放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。
易于观察、操作。
操作程序
1.评估意识清醒程度，包括能否唤醒和意识障碍的程度（GCS—Glasgow昏迷评分量表评定）
1.1呼唤患者的名字。
1.2如果呼唤无反应，用力摇晃患者的肩膀。
1.3仍无反应，评估患者气道、呼吸、循环，CPR流程。
1.4排除患者心脏骤停后，给予疼痛刺激，方法有：
用手指沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿胸施压滑动等。
应避免造成患者损伤。
1.5观察患者睁眼反应：
4—自主睁眼
3—呼唤睁眼
2—经疼痛刺激睁眼
1—没有反应
1.6患者能被唤醒或刺激后唤醒，通过询问患者评估其定向力：
1.6.1问患者：
“你在什么地方？
”气管插管或切开患者可问：
“这里是你家吗？
”“这是医院吗？
”等闭合性问题。
1.6.2问患者：
“现在是几月份？
”“今天是几号？
”“现在是上午还是下午？
”
1.6.3就床边的家属或医务人员，问患者：
“他/她是你什么人？
”
1.7评估患者是否能讲话？
讲话清楚？
词不达意？
发音模糊？
就语言反应进行评分：
5—回答正确
4—回答错误
3—语无伦次
2—只能发声
1—没有反应
1.8评估患者是否遵守指令，嘱患者“握住我的手”。
“摇一摇你的头”。
等，观察起运动反应：
6—遵令动作
5—疼痛刺激有定位动作
4—疼痛刺激有退缩动作
3—疼痛刺激肢体屈曲
2—疼痛刺激肢体曲展
1—没有反应
2.评估瞳孔反应：
2.1用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提，先将电筒光照在患者鼻梁部位，观察瞳孔大小、形状、位置是否对称。
（清醒患者，嘱其注视远处。
）
2.2光反射：
用电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔，观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。
感光瞳孔缩小为直接对光反射，对侧未感光瞳孔收缩未间接对光反射。
3.评估四肢肌力：
3.1患者双手平放在身体两侧，前方无阻碍，暴露双腿。
3.2如果患者清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，感觉患者的握力，评定上肢肌力。
3.3让患者尽量抬高下肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢肌力。
■0级：
完全瘫痪。
■1级：
可见肌纤维收缩而无肢体远动。
■2级：
肢体能在床面上移动，但不能抬起。
■3级：
肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力。
■4级：
能作抗阻力运动，但较正常差。
■5级：
正常肌力，用S表示。
3.4意识不清，不能配合肌力检查的患者，观察其有无自发运动。
4.评估生命体征：
4.1观察有无收缩压增高，脉压增宽，随后血压下降。
4.2观察有无缓慢心率
4.3观察呼吸频率﹑节律﹑深浅度的变化，注意有无呼吸暂停现象。
4.4持续体温过高，应考虑是否为中枢性高热。
4.5清醒患者，进行头痛评分。
4.6意识不清或昏迷患者根据行为疼痛评估量表评分。
因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。
醒状昏迷患者睁眼评分为“1分”。
近期记忆缺失，定向错误等常是意识改变的早期症象。
评估地点定向力。
评估时间定向力。
评估人物定向力。
气管插管患者，语言用“T”表示。
患者意识清楚，但有言语障碍，用“D”表示。
如果观察到两个不同反应，则评好的那一个。
了解皮层功能。
对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶表情，或对刺激能躲避。
去皮层体位：
上肢呈内收，内旋及屈曲，下肢呈伸张状态。
去大脑体位：
四肢均呈内收，内旋及强直性伸张姿势。
提示脑损害严重，预后差。
动眼神经和脑干（交感神经纤维）支配瞳孔大小和反应。
针尖样瞳孔—桥脑损伤：
一侧瞳孔散大―动眼神经受损，一侧脑损伤：
一天瞳孔缩小―颈交感神经损伤：
双侧瞳孔小光反射消失―脑干病变：
双侧瞳孔散大固定―最多见于脑疝晚期。
评定肌力时，注意比较左﹑右两侧。
肌力4级以下，评定标准上下肢相同。
0级：
为A表示。
1~4级：
用W表示。
须描述肌体几级，如“W∕3+”。
5级：
用S表示。
自发运动：
用SP表示。
中﹑重度急性颅内压增高时，会出现Cushing综合征：
表现为：
呼吸慢而深，脉搏缓慢有力，血压升高。
头痛为颅内压增高表现之一。
患者/家属教育：
1.神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任与合作。
2.评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患者的病情变化。
3.在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人等意外情况。
4.指导家属：
患者出现意识程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不
安、剧烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。
护理记录：
1.结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。
2.需记录：
GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其他所发现的阳性症状和体征。
3.护士签名及日期、时间。
神经内科护理床边体格检查流程
1.自我介绍，必要时放下同侧床栏。
2.询问睡眠情况，关注病人情绪。
3.神经系统：
神志，瞳孔大小及对光反应。
4.口腔粘膜情况：
观察有无出血，破损，白斑等。
5.呼吸系统：
·要求听诊器紧贴病人皮肤，勿隔衣操作。
·双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺底部。
·听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间1—2个呼吸回合。
·有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。
6.循环系统：
听诊心尖部心律及心率，有无心脏杂音，测脉搏。
7.评估双上肢肌力，双手握力，双侧手指毛细血管充盈度。
8.全身皮肤情况：
特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，双侧踝部等。
9.消化系统：
·视诊：
观察腹部有无包块等。
·听诊：
以脐为中心，划十字，分为4个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一个象限听诊1分钟。
·触诊：
从左下腹开始。
·询问有无腹痛，腹胀，大便情况等。
10.泌尿系统：
关注尿色，尿量等。
11.检查下肢肌力。
12.水肿：
找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压双侧内外踝。
13.检查双侧足背动脉。
14.将双手放置患者足底，嘱患者用力蹬检查者，检查双下肢的力量。
15.对有留置针的患者，应该评估留针的部位，有无红肿痛，留置时间等；有引流管的患者，检查敷料，引流管有无扭曲，折叠，引流量，色，性状等。
16.此流程为体检的基本过程，在体检过程中，应该根据病人的病情有针对性地再仔细询问及检查，总的原则视具体情况而定。
附：
神经内科病人根据不同病种体格检查的重点：
·脑梗塞：
神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌力，肌张力，全身皮肤特别是骨隆突部位，深浅感觉，平衡能力（能够下床活动的病人），足背动脉等。
·重症肌无力：
咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。
·格林—巴利综合征：
面瘫，咽反射，深浅感觉。
·癫痫：
全身皮肤粘膜，包括口腔粘膜。
·蛛网膜下腔出血：
脑膜刺激征，睡眠，大便情况。
·帕金森氏病：
咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便情况等。
护理体格检查标准
项目
内容
分值
扣分标准
扣分
用
物
护士准备：
衣帽整洁，洗手
2
自身准备不妥扣2分
物品准备：
治疗车，治疗盘，听诊器，血压计，（体温表，酒精棉球可不准备），纱布（或纸巾），手电筒，压舌板，污物桶，擦手液，记录本，笔
3
少一件扣1分
操
作
步
骤
1.携用物到床边，自我介绍，放下同侧床栏
2
未介绍扣1分
未放床栏扣1分
2评估患者（睡眠，情绪及疾病相关的内容）做好解释，取得患者的配合，拉好床帘
5
未评估扣3分
未解释扣1分
未拉床帘扣1分
3.按要求测体温（可不测）→脉搏→呼吸→血压，结果反馈给患者并记录
10
每项操作不符合标准扣2分
操作顺序错误扣2分
未反馈扣1分
未记录扣1分
4.神经系统：
评估意识，检查瞳孔大小及对光反应
4
检查方法错误一项扣2分
5.口腔粘膜情况：
检查舌面，双侧颊部，咽部；观察有无出血，破损，白斑等。
3
未检查扣3分
检查不到位扣2分
6.呼吸系统：
评估患者咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等；
双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺底部听诊器紧贴病人皮肤；
听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间为1—2个呼吸回合
10
未评估扣2分
听诊部位一处错误扣1分
听诊方法错误扣2分
升级会员 