辐射安全许可证申请表.docx
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辐射安全许可证申请表
附表一
受理编号：
受理日期：
年月日
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
中华人民共和国环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
单位名称
注册地址
邮编
经度
纬度
联系方式
通讯地址
邮编
联系人
电话
单位性质
行业分类
法定代表人
姓名
电话
证件类型
号码
涉源
部门
序号
名称
地址
负责人
种类和范围
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；
□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
活动种类和范围
一、放射源
序号
核素
类别
总活度（贝可）/
活度（贝克）×枚数
活动种类
二、非密封放射性物质
序号
工作场所名称
场所
等级
核素
日等效最大操作量（贝可）
年最大用量（贝可）
活动种类
三、射线装置
序号
装置名称
类别
装置数量
活动种类
台帐明细登记
一、放射源
序号
核素
出厂
日期
出厂活
（贝可）
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
二、非密封放射性物质
序号
核素
总活度（贝可）
频次
用途
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
三、射线装置
序号
装置名称
规格型号
类别
额定电压
（V，kV，MV）
额定电流（mA，A）
额定功率
（W，kW）
用途
场所
来源/去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表
序号
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
数量
备注
辐射防护用品
名称
数量
名称
数量
铅衣
铅帽
铅手套
铅眼镜
铅围裙
铅围脖
铅屏风
个人剂量计
其他
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
联系人
姓名
电话
手机
传真
Email
序号
管理人员
姓名
性别
专业
职务或职称
工作部门
专/兼职
辐射工作人员登记表
序号
姓名
性别
出生
日期
证件
类型
号码
工作岗位
毕业学校
学历
专业
辐射安全与
防护培训时间
培训
证号
附表二
河南省辐射安全许可证变更申请表
（变更单位名称、地址、法定代表人）
申请文号：
受理编号：
批准文号：
豫环辐许〔〕号
原核准事项
变更后的事项
单位名称
（盖章）
地址
法定代表人
姓名
姓名
证件类型
证件类型
号码
号码
种类和范围
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
年月日
经办人
电话
附件
□辐射安全许可证正、副本
□变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件
□变更后的法定代表人身份证复印件
□其他
环保部门意见:
□同意变更
□不同意变更（另附理由）
（盖章）
经办人：
日期：
填表说明：
1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
附表三
河南省辐射安全许可证延续申请表
申请文号：
受理编号：
批准文号：
豫环辐许〔〕号
单位名称
（盖章）
地址
法定代表人
电话
证件类型
号码
种类和范围
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
年月日
经办人
电话
附件
□辐射安全许可证正、副本
□监测报告
□许可证有效期内的辐射安全防护工作总结
□其他
环保部门意见:
□同意延续
□不同意延续（另附理由）
（盖章）
经办人：
日期：
填表说明：
1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。
附表四
河南省辐射安全许可证规模变更申请表
编号：
豫环辐许规〔〕号
单位名称（盖章）
地址
法定代表人
身份证号码
联系人
电话/手机
许可证内容
编号
活动种类和范围
发证日期
年月日
有效期
至年月日
部分终止内容
放射源
序号
核素名称
活度（Bq）
编码
去向
射线装置
序号
名称
型号
去向
工作场所
序号
工作场所名称
核素名称
已有核素处理去向
增加内容
放射源
序号
核素名称
单枚放射源活度（Bq）
数量
射线装置
序号
名称
型号
数量
工作场所
序号
工作场所名称
核素名称
日最大等效操作量（Bq）
最大年等效操作量（Bq）
附件
□部分终止的：
□辐射安全许可证副本
□废源或射线装置处置证明
□辐射项目退役环评及审批意见
□其他
增加：
□辐射安全许可证副本
□扩建辐射项目环评及审批手续
□其他
省级环保部门意见
（单位盖章）
经办人：
审核人：
批准人：
日期：
填表说明：
1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、请在已提供附件前的里打“√”。
3、“变更内容”填写不下时可附页，须与此页加盖骑缝章；未变更的填写“—”。
附表五
河南省辐射安全许可证注销申请表
申请文号：
受理编号：
批准文号：
豫环辐许〔〕号
单位名称
（盖章）
地址
法定代表人
电话
证件类型
号码
种类和范围
证书编号
有效期至
年月日
发证日期
年月日
经办人
电话
附件
□辐射安全许可证正、副本
□废旧放射源回收（收贮）备案表
□已获批准的放射性工作场所退役证明材料
□其他
环保部门意见:
□同意注销，原许可证正、副本收回
□不同意注销（另附理由）
（盖章）
经办人：
日期：
填表说明：
本表一式四份，格式与内容不得擅自更改。
附表六
河南省辐射安全许可证补发申请表
编号：
豫环辐许〔〕号
单位名称（盖章）
地址
法定代表人
身份证号码
联系人
电话/手机
原许可证内容
编号
活动种类
和范围
发证日期
年月日
有效期
至年月日
附件
（请在已提供附件前的里打“√”）
□辐射安全许可证正本
□辐射安全许可证副本
□省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告
□其他
省级环保部门意见
（单位盖章）
经办人：
审核人：
批准人：
日期：
填表说明：
本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
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