脾破裂患者的护理查房.ppt

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48床姓名：

罗华顺性别：

男年龄：

34岁诊断：

脾破裂并失血性贫血中度,病史简介,病历特点：

患者于2017年01月29日02:

48由急诊平车入院，以“腹部疼痛1天余”为主诉。

呈持续性隐胀痛，有阵发性绞痛。

入院查体：

T：

36.9P：

130次分R：

23次分BP：

121/71mmHg。

贫血貌，腹部稍隆起，腹肌稍紧张，全腹压痛，以左上腹压痛为主，未触及腹部包块，脾肋下未触及，当日行胸腹部CT提示：

脾血肿，腹、盆腔积液。

血常规：

血红蛋白：

93（g/L）。

既往史：

1、1月前有“腹部撞击伤”病史；2、有“地中海贫血”病史。

辅助检查,影像检查：

1、胸部CT：

未见明显异常；2、腹部CT：

考虑脾血肿，腹、盆腔积液。

诊疗过程：

1、入院后予心电监护及吸氧，禁食，下书面病危通知。

2、予抗感染治疗（选用头孢哌酮）、止血、补充血容量、抑制腺体分泌、护胃、补液及对症支持治疗；3、观察患者生命体征及腹痛情况，定期复查血常规了解血红蛋白情况，如出现腹腔内持续性出血体征，予急诊手术治疗；4、1月29日10:

30予行腹腔穿刺置管术，引出暗红色血性液。

1、脾破裂伤,2、失血性贫血中度,3、电解质紊乱低钠低氯血症,4、地中海贫血,于1月31日14：

00检验结果回报：

血红蛋白：

63（g/L）。

腹部CT提示：

脾脏上极实质内有较多血块，考虑脾破裂严重。

经过止血、抑制腺体分泌、输血等治疗后，其血红蛋白仍进行性下降。

于当日15:

05送手术室在全麻下行脾切除术+腹腔引流术+肠粘连松解术，术后予抗感染、抑制腺体分泌、预防应激性溃疡、护肝肾、化痰、对症、支持等治疗，并保持腹腔引流管通畅，注意引流液情况。

脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。

它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。

与第九到第十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在左肋弓下缘不能触及。

虽有下胸壁、腹壁及膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。

脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。

脾脏是外周免疫器官之一，脾脏有三大功能：

1首先它是人体的“血库”；2脾脏犹如一台“过滤器”；3脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用。

脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。

脾脏的功能,脾破裂分类,脾破裂大致分类：

外伤性脾破裂（绝大多数）,自发性脾破裂（极少见）,术中描述：

1月31日术中可见大网膜包裹脾脏，并与脾脏形成粘连带，松开粘连带后，有较多血块及暗红色血液，量共约500ml,脾脏明显增大，大小约为20cmx10cmx10cm，脾上极段已完全溃烂其内有较多血块。

是什么性质和类型的破裂呢？

外伤性脾破裂真性破裂,脾破裂的病因,、外伤性破裂：

占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。

外伤性脾破裂分为开放性和闭合性两类：

开放性脾损伤多由划刺、子弹贯通和爆炸等所致。

闭合型脾损伤多由交通事故、坠落伤、左胸外伤和左上腹挫伤等引起。

脾破裂临床症状和体征,脾破裂一经诊断，并符合手术指征者，原则上应紧急手术处理，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。

自发性脾破裂则以行脾切除术为宜。

生命第一，保脾第二,1、术前护理措施：

（1）严密观察监护伤员病情变化：

把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度（SaO2）及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。

（2）补充血容量：

建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。

术前护理,术前护理,（3）保持呼吸道通畅：

及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。

（4）密切观察病人尿量变化：

怀疑脾破裂病员应常规留置导尿管，观察单位时间的尿量，如尿量30ml/h，说明病员休克已纠正或处于代偿期。

如尿量30ml/h甚至无尿，则提示病人已进入休克或肾功能衰竭期。

（5）术前准备：

观察中如发现继续出血（48小时内出血超过1200m1）或有其他脏器损伤，应立即做好药物皮试、备血、腹部常规备皮等手术前准备。

术前护理,2、心理护理对病人要耐心做好心理安抚，让患者知道手术的目的、意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，还要尽快通知家属并取得其同意和配合，使病人和家属都有充分的思想准备，积极主动配合抢救和治疗。

术后护理,护理诊断1、组织灌注不足与失血、失液有关2、疼痛与疾病本身及手术创伤有关3、营养失调低于机体需要量与疾病有关4、知识缺乏与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关5、焦虑与担心疾病预后有关6、自理受限与术后限制卧床及置管有关7、潜在并发症：

有感染、静脉血栓、管道脱落的危险,护理诊断,术后护理,P1.组织灌注不足与失血、失液有关。

目标：

生命体征平稳，电解质平衡护理措施:

1.遵医嘱输入悬浮红细胞及血浆，观察有无输血反应2.备好两条有效静脉通路，术后快速补液，防止血容量不足评价：

各项生命体征平稳，电解质平衡,术后护理,P2.疼痛与疾病本身及手术创伤有关目标：

病人疼痛有所缓解措施：

1.评估病人疼痛的部位，程度，性质。

2.指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解。

3.必要时遵医嘱使用镇痛药。

评价：

病人疼痛得到缓解。

术后护理,P3.营养失调低于机体需要量与疾病有关目标：

病人在院期间营养供给能满足生理需要量措施：

评估病人营养失调的原因。

遵医嘱给予病人高营养静脉输入。

可经口进食后，予以高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，由少量多餐，由稀到稠，逐步恢复正常饮食。

评价：

病人在院期间的营养能满足生理需要。

术后护理,P4.知识缺乏与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关目标：

患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识措施：

1病人入院后，热情接待，详细介绍环境，减少患者的陌生感2加强心理护理，鼓励患者及家属参与医疗3加强沟通，给予心理安慰，鼓励患者家属给予患者提供心理支持4告知患者相关疾病的知识，增强患者治疗疾病的信心评价：

患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识,术后护理,P5.焦虑与担心疾病预后有关目标：

病人焦虑缓解措施：

评估病人的心理特点及承受能力。

积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。

取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的信心。

评价：

病人焦虑明显减轻,术后护理,P6自理受限与术后限制卧床及置管有关目标：

病员住院期间得到妥善的照顾护理措施:

评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。

每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。

术后并发症,出血：

腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量150ml或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，并伴有腹胀，腹膜刺激征。

术后并发症,感染：

表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染。

由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部肺部感染。

切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。

术后并发症,血栓：

脾切除术后，血小板计数上升，血液处于高凝状态，易双下肢发生血栓。

同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。

严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。

术后并发症,胰漏：

严密观察引流液的颜色、量，严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能的稳定性。

脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持久。

健康教育,入院宣教：

1、病区环境及主管医生和护士、规章制度、服务项目。

2、根据病情，解释相关治疗、护理措施的目的及配合要点：

（1）吸氧：

提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。

（2）心电监护：

监测患者生命体征变化,避免发生失血性休克。

（3）留置胃管：

减轻胃肠胀气。

（4）留置尿管：

避免术中损伤膀胱。

（5）输液、输血：

为患者补充血容量，改善血液循环3、解释术前准备及相关检查的目的及配合要点：

（1）备皮：

预防切感染

（2）禁食禁饮：

防术中呕吐引起窒息。

健康教育,手术前：

1、评估病人及家属对健康教育的需求和接受能力。

2、指导患者或家属详细描述患者的既往史、现病史、过敏史。

3、告知家属肝脾破裂的严重性，可能会引起大出血及休克，严重时危及生命,需严密观察病情变化，如有异常，立即呼救。

4、告知检查的注意事项，帮助患者快速完成各项急诊检查，明确诊断疾病,以免延误诊断。

5、做好患者的心理护理，安慰患者，耐心解释病情，介绍治疗措施，消除恐惧心理，取得患者的配合。

6、告知手术的必要性，积极做好术前准备（心理准备）。

健康教育,出院健康教育：

（1）病人出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。

（2）嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。

（3）继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。

注意保护腹部，避免外力冲撞。

（4）避免增加腹压，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。

（5）脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。

坚持锻炼身体，提高机体免疫力。

健康教育,脾脏切除术后，患者会过多的担忧自己的病情，为此护理人员应给与患者健康教育与心理护理，轻患者疑虑。

同时叮嘱出院后合理调整饮食，加强营养，避免辛辣、刺激类食物，戒烟，戒酒；适度进行锻炼，劳逸结合，增强身体抵抗力；此外，注意学会情绪调节，避免大喜大悲等情绪波动。

遇身体不适及时来院复查。