个案护理书写模板.docx

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个案护理书写模板

个案护理报告的写作格式与要求

一、概述

个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。

个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。

由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。

像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。

个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式

个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。

（一）前置部分

①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。

（二）正文部分

1．前言（<300字）

（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。

（2）个案写作的目的与意义

2．病例介绍或临床资料（<500字）

病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。

病例简介包括：

①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。

3．护理（2000字左右）

此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。

护理类别大致可归纳为以下几类：

（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：

如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：

如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。

（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。

（4）康复护理功能训练等。

（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。

（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。

（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。

4．出院指导或家庭康复指导

此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5．讨论、体会或小结（<300字）

（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。

（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。

（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。

（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。

（三）后置部分

参考文献。

三、写作要求

1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。

（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。

如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。

（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。

（3）罕见病例的护理。

（4）常见病不常见表现病例的护理。

（5）药物少见不良反应病例的护理。

（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

（7）误诊误治病例的护理。

（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。

由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。

3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。

从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。

因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。

4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。

5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。

因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。

对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

6．评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7．认真修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。

好文章是反复修改出来的。

为了提高论文的质量，不仅要自行反复修改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善。

个案护理报告

题目

姓名

专业

班级

学号

指导教师姓名

1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理

高莉丽徐敏贾丽丽王红谢坤

（南京军区南京总医院儿科，江苏南京210002）

【摘要】总结1例手足口病并发多脏器功能衰竭患儿的护理。

根据患儿护理难点我们采取了冰毯降温、血管保护等针对性护理措施。

经精心护理，患儿转危为安，康复出院。

【关键词】手足口病；多器官功能衰竭；护理

Nursingcareofachildwithhand,foodandmouthdiseasecomplicatingmultipleorganfailure/GAOLi-li,XUMin,JIALi-li,WANGHong,XIEKun

【Abstract】Thispapersummarizesthenursingcareofchildwithhand,foodandmouthdiseasecomplicatingmultipleorganfailure,suchasuseofice-blanketandstrategiesofvesselprotection.Asaresult,thechildrecoveredwellandwasdischargedafterrehabilitation.

【Keywords】Hand,foodandMouthDisease;MultipleOrganFailure;NursingCare

手足口病（hand,foodandMouthDisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见科萨奇病毒A16型和肠道病毒71型（EV71型）。

多数患儿表现为手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹，大多预后良好。

但少数患儿可表现为严重的中枢神经系统损害，引起神经源性肺水肿、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹等，病情进展迅速，病死率高。

2008年4月，安徽省阜阳市及其周边地区发生由EV71型肠道病毒引起的手足口病，疫情波及范围广，重症病例多，在短时间内死亡人数多。

2008年5月5日至6月5日，我院医疗队赶赴安徽省毫州人民医院指导救治工作，帮助控制疫情，病死率得到控制。

5月8-29日，成功救治1例手足口病并发多器官衰竭的患儿。

现将护理体会报告如下：

1临床资料

患儿男，15个月。

因手足口病II期（神经系统受累阶段）于2008年5月8日入院。

为控制病情，立即使用大剂量丙种球蛋白调节免疫功能和大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时配合降颅降压、抗病毒、退热等综合治疗。

5月10日凌晨，患儿病情加重，出现四肢冰冷，血压为169/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识不清，潮式呼吸，口腔内涌出大量粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液体。

即入重症监护室抢救，给予机械通气、心电监护等。

5月14日，患儿意识逐渐清楚，刺激后有咳嗽反射。

多次复查血气分析均提示在正常范围，试脱机后，患儿呼吸平稳，血压心率稳定，血氧饱和度均在95%以上。

给予拔除气管插管，改用鼻导管吸氧。

5月21日患儿病情稳定，由重症监护病房转入普通病房。

继续观察治疗1周后痊愈出院。

2护理

2.1严密观察病情变化，准确记录出入量

患儿入院后尽管采取了及时有力的救治措施，但病例仍然发展迅速，入院2d后进展为手足口病III期（心肺衰竭期）。

针对这种情况，严密观察患儿病情变化，准确记录出入量：

①密切监测生命体征，每半小时监测患儿体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度及末梢循环情况，监测血糖，1次/2h。

患儿病情发展迅速，进展快，进入重症监护病房后，给予一对一的特别护理，密切观察患儿各阶段的病情变化，并随时报告医生。

当患儿出现呼吸循环衰竭症状时，我们发现后及时报告医生并配合救治，为成功救治赢得了时间。

②准确记录出入量，限制液体入量，达到出入平衡，减轻心肺负荷。

用输液泵严格控制输液速度，详细记录患儿输液量、药量、尿及便量等。

每小时统计比较1次出入量，有变化时及时通知医生，并按医嘱调整输液量和速度。

由于严格执行了出入平衡的原则，患儿尽管在抢救中用药多，但未造成不良伤害，给后期康复打下了良好的基础。

③定期监测血气，及时将血气分析结果报告医生，根据医嘱随时调整呼吸机参数。

2.2气管管理

患儿入院2d后，出现心、肺、脑、消化系统等多器官功能衰竭。

表现为四肢冰冷、血压升高、意识不清、潮式呼吸，口腔内涌出较多粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液体等，生命垂危。

给予做好气道管理：

①迅速气管插管给予机械通气，开始1周内患儿痰液黏稠时行糜蛋白酶雾化吸入，2次/d，使痰液稀释，易于吸出，同时保持气道的湿化，避免刺激性干咳。

②保持口鼻、咽气道通畅：

用棉签蘸温水清除患儿口腔、鼻、咽喉部的分泌物，4次/d。

③按程序吸痰：

痰多时，按照吸痰-湿化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物[1]，做到每次充分吸痰，每次负压不超过80mmHg，吸痰时间不超过15s，吸痰前后给予1-2min纯氧吸入，并湿化气道1次。

2.3高热护理

患儿入院前已经出现连续5d低热并精神差，入院后2d体温持续升高至39℃左右，使用药物及冰袋物理降温后体温仍然高居不下，2d后出现意识不清。

因此对患儿进行高热护理：

①降温及预防高热惊厥，保护大脑，预防脑缺氧；使用冰毯降温，使用冰毯前检查电冰毯性能是否良好，然后将冰毯铺于床单下，使用患儿颈部以下的躯体均在冰毯上，不触及颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓。

正确连接电源线、导水管，水箱内放适量的蒸馏水。

为了持续监测体温，防止传感器探头脱落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛温传感器探头，并在大腿内侧妥善固定好肛温传感器探头。

冰毯降温速度不宜过快，以每小时降温1.0-1.5℃为宜，3-4h内达到治疗温度，控制肛温在36℃左右[2]。

②冰毯降温中注意观察患儿心率、血压、尿量及肢体循环情况，发现患儿肢端发绀、寒战时，适当调整高毯温，脚底置热水袋。

每半小时测量1次体温，并与冰毯温度对照，随时观察降温效果并做好记录[3]。

③患儿降温后大量出汗，及时更换衣服和床单，以免受凉，增加舒适度。

2.4输液管理

患儿在抢救过程中每天使用大量抗感染、降血压、补充电解质的药物，此外，还使用了甘露醇和甘油果糖等高渗性药物，增加了静脉穿刺及血管保护的难度。

因此，我们认真做好输液管理：

①静脉选择：

我们选用弹性好、较粗直、便于观察的部位进行静脉穿刺，并采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复。

②血管保护：

患儿输入甘露醇、甘油果糖等高渗性药物4h后，用热毛巾热敷局部，毛巾温度大约40℃左右，以防止烫伤[4]。

此外，在患儿体温得到控制，肛温在36℃左右的情况下，我们还应用了滴注温热溶液的方法[4]。

据文献报道[5]，静脉输液温度最低限为15℃，最高35℃，当液体维持在最低限时，发生静脉炎的几率较高，患儿的自觉症状也较重，血管使用次数减少。

因此，我们根据治疗用药的理化性质和患儿的感觉调整液体温度为25-35℃。

③药物作用的观察及护理：

在使用输液泵推注硝普钠注射剂时，我们遵守使用要求，注意避光，并观察实际药量与目标药量是否相等，当有误差时及时监测血压并报告医生进行调整，大剂量甲基强的松龙可引起感染、高血压、消化道出血等不良反应，为此，我们做好消毒隔离，并密切观察患儿病情变化，及早判断有无用药不良反应出现，避免患儿发生交叉感染。

2.5消毒隔离

手足口病是肠道病毒传染的，传染性强。

患儿唾液、痰液、胃液、尿液、粪便等都具有传染性，因此做好消毒隔离非常重要。

①紫外线循环机每日早晚消毒空气1次，每次30min。

②患儿的分泌物、呕吐物、排泄物用3%漂白粉澄清液处理2h，再倒入下水道。

③凡接触过患儿的医护人员严格进行卫生洗手，防止交叉感染。

④用0.5%-1.0%氯胺溶液对患儿的日常用品、餐具等进行消毒处理；患儿衣服用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清洗；患儿床单送洗衣房单独清洗消毒[6]。

3讨论

本例患儿入院时已进入手足口病II期，2d后快速进入III期，出现多器官功能衰竭的表现，对医护人员挑战大。

治疗重点是保护心、肺、脑功能。

护理上配合治疗要点，加强机械通气维护管理，密切观察患儿病情变化，保护静脉，合理使用现代护理器具，如冰毯降温、紫外线循环风消毒等。

在本例患儿降温过程中，降温毯在体温调节中发挥了重要作用；初始对患儿进行物理降温采用了冰袋冰敷额部及大动脉处。

由于冰袋与体表接触面积不多，降温速度慢，达不到降温效果。

使用降温毯后，不仅方便省力，而且降温效果确切，很快达到了治疗需要的温度。

除此之外，患儿发热还具有反复性，降温毯可以很好地调节患儿体温变化，控制肛温在36℃左右，在降低大脑耗氧，防止高热惊厥在发挥了重要作用。

参考文献

[1]虞美慧.气管插管患者的气道护理[J].现代中西医杂志，2008，17（2A）：

292.

[2]陈韶雯.电冰毯应用于中枢性高热的护理体会[J].护士进修杂志，2007，22（4A）：

661.

[3]万艳慧.医用电冰毯治疗中枢性高热的疗效观察及护理[J].实用临床医药杂志：

护理版，2007，2：

38.

[4]陆玉全.静脉炎的预防性护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（5A）：

62-63.

[5]吴妙玲.化疗性静脉炎及渗漏损伤护理研究进展[J].中国实用护理杂志，2000，16（7）：

4.

[6]郝慧杰，高秀丽.手足口病患儿的护理[J].实用医药杂志，2008，25（A）：

207.

常德职业技术学院护理专业

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