注册安全工程师复习大拼盘案例分析Word文档格式.doc
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2）类比方法。
（2）系统安全分析方法：
事件树（ETA）、事故树（FTA）等。
第二节 危害因素控制的基本知识
□3、事故预防对策的基本要求和原则：
（1）采取事故预防对策措施的基本要求：
1）预防生产过程中产生的危险、危害因素；
2）排除工作场所的危险和危害因素；
3）处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内；
4）预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素；
5）发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求。
（2）选择事故预防对策的原则：
1）在设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，应优先考虑事故预防对策上的要求，并按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施：
直接安全技术措施→间接安全技术措施→指示性安全技术措施→采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
2）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循的具体原则：
消除→预防→减弱→隔离→连锁→警告。
3）提出的劳动安全卫生对策具有针对性、操作性和经济合理性。
▲4、安全生产危害因素的控制方法和措施：
1）改进生产工艺过程，实行机械化（减轻劳动强度）、自动化生产（消除人身伤害的危险）；
2）设置安全装置；
（防护装置、保险装置、信号装置、危险标示和识别标志）
3）机械强度试验；
4）电气安全对策；
（安全论证、备用电源、防触电、电气防火防爆、防静电措施等5项安全对策）
5）机器设备的维护保养和计划检修；
6）工作地点的布置与整洁；
7）个人防护用品。
第三节
应急预案的基本知识
□5、安全生产事故应急预案的内容、类别及预案编制方法：
（1）安全生产事故应急预案的内容：
（10大基本要素）
1）组织机构及其职责；
2）危害辨识与风险评价；
3）通告程序和报警系统；
4）应急设备与实施；
5）能力与资源；
6）保护措施程序；
7）信息发布与公众教育；
8）事故后的恢复程序；
9）培训与演练；
10）应急预案的维护。
（2）安全生产事故应急预案的类型：
一是应急行动指南或检查表；
二是应急响应预案；
三是互助应急预案；
四是应急管理预案（分为4个步骤：
预防、准备、响应、恢复）。
（3）应急预案的级别：
Ⅰ级（企业级）
Ⅱ级（县、市/社区级）
Ⅲ级（地区/市级）
Ⅳ级（省级）
Ⅴ级（区域级）
Ⅵ级（国家级）
（4）应急预案的编制方法：
应急预案要形成完整的文件体系，是一个包括总预案、程序、说明书、记录的4级文件体系。
一级文件——总预案，包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织的责任等内容；
二级文件——程序，说明某个行动的目的范围。
它的目的是为应急行动提供指南；
三级文件——说明书，对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明。
四级文件——对应急行动的记录，包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步行动的记录等。
▲6、应急预案培训与演练：
（1）应急预案培训的原则：
加强基础，突出重点，逐步提高
基本任务：
是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效地消除危害后果，开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。
（2）应急培训的范围：
政府主管部门培训；
社区居民培训；
企业员工培训；
专业应急救援队伍培训。
（3）应急预案培训的基本内容：
包括报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训4个方面的内容。
在不同水平应急者培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训：
一是初级意识水平应急者；
二是初级操作水平应急者；
三是危险物质专业水平应急者；
四是危险物质专家水平应急者；
五是事故指挥者水平应急者。
（4）应急预案训练和演习类型：
1）基础训练；
（队列训练、体能训练、防护装备、通讯设备的使用训练）
2）专业训练；
（专业常识、堵源技术、抢运和清理消毒、现场急救技术）
3）战术训练；
（班（组）战术训练、分队战术训练）
4）自选课目训练。
（防化、气象、侦检技术、综合演练）
第二章 安全生产事故调查的执法依据
第一节 事故统计与分类的基本知识
□7、伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准等有关规定：
（1）伤亡事故经济损失统计标准：
伤亡事故经济损失，指企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。
直接经济损失：
1）人身伤亡后所支出的费用：
包括医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；
2）善后处理费用：
包括处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；
3）财产损失价值：
包括固定资产损失价值、流动资产损失价值。
间接经济损失：
1）停产、减产损失价值；
2）工作损失价值；
3）资源损失价值；
4）处理环境污染的费用；
5）补充新员工的培训费用
6）其他损失费用。
（2）事故伤害损失工作日标准：
按GB/T15499-1995《事故伤害损失工作日标准》，于1995年10月1日实施。
★8、伤亡事故的分类：
按严重程度分类、按伤害部位分类、按受伤性质分类、按事故起因物分类、按不安全状态分类、按不安全行为分类。
（1）按《企业职工伤亡事故分类标准》分类：
轻伤事故、重伤事故、死亡事故。
（2）按《特别重大事故调查程序暂行规定》分类：
（3）按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》分类：
轻伤事故、重伤事故、死亡事故、重大死亡事故。
（4）火灾事故按严重程度分类：
一般事故、重大火灾事故、特大火灾事故。
（5）航空飞行事故分类：
特别重大飞行事故、重大飞行事故、一般飞行事故。
（6）触电事故分类：
特别重大事故、重大事故、一般事故。
（7）道路交通事故按严重程度分类：
轻微事故、一般事故、重大事故、特大事故、特别重大事故。
（8）水上交通事故分类：
重大事故、大事故、一般事故。
（9）铁路交通事故按严重程度分类：
一般事故、险性事故、大事故、重大事故、特别重大事故。
第二节 事故调查的原则与程序
▲9、国家和部门有关事故调查的原则与程序：
（1）事故调查的原则：
按照逐级上报、分级调查处理的原则。
（2）事故调查的程序是：
1）事故的通报
2）成立事故调查组
3）事故现场处理；
4）事故有关物证的收集。
5）事故事实材料的收集；
6）事故人证材料收集记录；
7）事故现场摄影及拍照；
8）事故图（表）的绘制；
9）事故原因的分析；
10）写出事故调查报告；
11）事故调查结案归档。
（3）事故调查的有关规定：
1）《企业职工伤亡事故调查分析规则》
2）《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
3）《特别重大事故调查程序暂行规定》
4）《火灾事故调查规定》
5）《中华人民共和国道路交通安全法》
★10、事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利：
（1）事故调查组人员的构成：
根据国务院75令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》
第九条：
轻伤、重伤事故，由企业负责人或指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。
第十条：
死亡事故，由企业主管部门会同所在地设区的市劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组。
重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
（2）事故调查组的职责：
1）查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失；
2）确定事故责任者；
3）提出事故处理与防范措施的建议；
4）写出事故调查报告。
（3）事故调组的权利：
有权向发生事故的企业和有关单位，有关人了解有关情况和索取有关材料，任何单位和个人不得拒绝。
事故调查的组织
▲11、国家对事故调查组的组成的有关规定：
（1）事故调查组成员应符合以下条件：
一是具有事故调查所需的某一方面的专长；
二是与所发生事故没有直接利害关系。
（2）事故调查组成员应遵循的原则：
对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁；
对信息、事实和物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度；
提供所有信息给调查组的任何成员；
处理事故对事不对人；
要认真分析与事故有关的所有情况；
不能依据个人经验判断事故；
不要匆忙地做出事故结论；
与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉客观；
凡提出来讨论的问题自己应弄清楚。
（3）事故调查报告的内容：
一是背景信息：
1）事故单位的基本情况、2）事故发生的时间与地点、3）事故涉及到的人员及其他情况、4）职工伤亡事故登记表、5）操作人员及证人；
二是事故描述：
1）事故发生的顺序、2）破坏的程度、3）人员伤亡及经济损失、4）事故的类型、5）事故的性质、6）承载物或者能量（能量或有害物质）；
三是事故原因：
直接原因、间接原因；
四是事故教训及预防事故发生的建议；
五是对事故责任人员处理建议；
六是事故调查组的成员名单；
七是其他需要说明的事项。
★12、事故调查常用技术和方法：
（1）事故树分析法：
也称故障树分析方法，是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。
用于分析系统中的安全问题或系统的运行功能问题，为判断灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系。
（2）故障类型和影响分析方法：
是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。
（3）变更分析方法：
是为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。
调查有非预期变更所导致的所有问题。
对每一项变更进行分析，以确定其发生的原因。
第三章 安全生产事故的原因分析
第一节 事故调查取证
▲13、事故调查取证的一般原则：
要客观公正。
★14、事故勘察、调查取证的方法和技术手段：
（P52）
一是事故现场处理应做到：
事故发生后，应救护受伤人员，采取措施制止事故扩大；
认真保护现场；
为抢救人员需移动某物体时必须做好标志；
保护事故现场区域。
二是事故有关物证的收集：
收集现场物证；
在所有物证上均应贴上标签；
所有物件应保持原样；
对有害物品应采取不损坏原始证据的安全措施；
对事故的描述；
正常的运作程序；
事故发生地点地图；
证据列表以及事故发生前的事件。
三是事故事实材料收集：
与事故鉴别、记录有关的材料、事故发生的有关事实。
四是事故人证材料收集记录。
五是现场摄影及现场图绘制。
第二节 事故的原因分析
★15、事故的直接原因、间接原因的分析方法：
（1）事故的直接原因（能量源和危险物质）：
一是机械、物质或环境的不安全状态；
二是人的不安全行为。
机械、物质或环境的不安全状态有：
（4大类）
1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；
①
无防护；
（11种）
②
防护不当。
（8种）
2）设备、设施、工具、附件有缺陷；
设计不当，结构不全安全要求；
（7种）
强度不够；
（4种）
③
设备在非正常状态下运行；
（3种）
④
维修、调整不良。
3）个人防护用具缺少或有缺陷；
无个人防护用品、用具；
所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4）生产（施工）场所环境不良。
照明光线不良；
通风不良；
作业场所狭窄；
作业场地杂乱；
⑤
交通线路的配置不安全；
⑥
操作工序设计或配置不安全；
⑦
地面滑；
⑧
贮存方法不安全；
⑨
环境温度、温度不当。
人的不安全行为有：
（13种 GB/6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》）
1）操作错误、忽视安全、忽视警告；
（16种）
2）造成安全装置失效；
3）使用不安全设备；
4）手代替工具操作；
5）物体（批成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当；
6）冒险进入危险场所；
7）攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）；
8）在起吊物下作业、停留；
9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；
10）有分散注意力行为；
11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；
12）不安全装束；
13）对易燃易爆等危险物品处理错误。
（2）事故的间接原因：
1）技术和设计上有缺陷；
2）教育培训不够；
3）劳动组织不合理；
4）缺少检查和指导；
5）没有规章制度或不健全；
6）没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
7）其它。
★16、事故的致因理论：
防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。
事故预防原理主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。
（1）事故频发倾向论：
1）事故频发倾向：
是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
2）事故遭遇倾向：
是指某些人员在某些生产作业条件下容量发生事故的倾向。
（2）事故因果连锁论：
1）海因理希事故因果连锁论：
用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。
该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
2）
博德的事故因果连锁：
3）
亚当斯的事故因果连锁：
4）
北川彻三的事故因果连锁：
5）事故统计分析因果连锁模型：
（3）能量意外释放论：
第四章 安全生产事故的处理与整改措施
第一节 事故性质的认定
▲17、事故性质认定的原则和程序：
（1）事故性质认定的原则：
依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》、《企业职工伤亡事故分类标准》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》、《特别重大事故调查程序暂行规定》。
（2）事故分析和性质认定的步骤：
1）事故类型的分析；
2）事故原因的分析；
3）事故责任的分析；
4）事故性质的认定：
5）事故经济损失的分析。
（3）事故的性质可分3种：
自然事故、技术事故、责任事故。
（4）事故性质认定的程序：
一是按照事故调查确认的事实；
二是按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态的责任者；
三是按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究未知领域的责任；
四是根据事故的后果和责任者应负的责任以及认识态度提出处理建议。
★18、安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法：
第二节 事故责任的划分
□19、国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容：
直接责任者：
指其行为与事故的发生有直接关系的人员。
主要责任者：
指对事故的发生起主要作用的人员。
有下列情况之一时，应由肇事者或者有关人员负直接责任或主要责任：
a.违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；
b.违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的；
c.违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除安全装置和设备。
领导责任者：
指对事故的发生负有领导责任的人员。
有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：
一是由于安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的；
二是未按规定对职工进行教育培训，或未经考核合格上岗操作造成事故的；
三是设备超过检修期限造成事故的；
四是作业环境不安全造成事故的；
五是未按“三同时”要求造成事故的。
▲20、安全生产事故责任认定和处理的依据：
（1）事故调查处理的原则：
一是实事求是、尊重科学的原则；
二是“四不放过”的原则；
三是公开公正的原则；
四是分级管辖的原则。
（2）事故调查处理的依据：
依据《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令）和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令）。
★21、事故处理意见的形成方法及格式：
第三节 事故教训
★22、典型事故案例的事故教训和事故的总结：
事故教训和整改措施应当从以下几个方面进行考虑：
1）是否贯彻执行了有关的安全生产法律、法规和技术标准；
2）是否制定了比较完善的安全管理制度；
3）是否制定了合理的安全技术防范措施；
4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；
5）安全培训教育是否到位；
6）有关部门的执法力度是否到位；
7）企业负责人是否重视安全生产；
8）是否存在官僚和腐败现象；
9）是否有合理有效的事故应急预案。
第四节 整改与措施
▲23、安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施：
（1）安全管理整改措施：
一是建立安全管理制度；
二是建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；
三是建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。
（2）安全培训和教育措施：
1）单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育，侧重面为国家有关安全生产的法律、行政规章和各种技术标准，了解企业安全生产管理基本脉络，掌握对整个企业进行安全生产管理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。
2）从业人员的安全培训在于了解安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
3）特种作业人员必须按照国家有关规定经专门安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。
（3）防火防爆技术措施：
1）防止可燃可爆系统的形成；
2）消除、控制引燃能源。
（4）电气安全技术措施：
1）接零、接地保护系统；
2）漏电保护；
3）绝缘；
4）电气隔离；
5）安全电压（42、36、24、12、6V）；
6）屏护和安全距离；
7）连锁保护；
（5）机械伤害防护措施：
1）本质安全技术；
2）限制机械应力；
3）材料和物质的安全性；
4）履行安全人机工程学原则；
5）设计控制系统的安全原则；
6）安全防护措施。
（6）起重作业的安全对策措施：
（7）厂内运输安全对策措施：
★24、事故整改意见的提出、整改措施分析与制定、整改计划的编制与实施：
（1）建立安全管理制度；
（2）建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置；
（3）建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制；
（4）做好各层面的安全教育和培训
第五章 典型事故案例分析
A.考试内容、在书中位置和重要性要求
节次
题号
考试内容
在书中位置
要求
一
典型安全生产事故案例
熟悉
二
典型安全生产事故的调查、分析和处理方法
掌握
三
事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识
C．模拟试题
针对下述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
案例1
8月10日上午，202#厂房32车间冲压工段3级冲工于乐庆同志与其学员陈连中在100吨偏心冲床（编号4101042）进行茶船（民品）第一道拉伸工序。
由于只图工作效率，在知道冲床安全装置失灵的情况下，未向有关部门报告，仍进行作业。
10时15分，生产副主任刘阳熙同志检查发现陈连中操作时未使用安全装置，当即进行了批评，但此时陈仍未报告安全装置失灵的情况。
11时，于乐庆上冲床操作，未使用安全装置及安全工具，将右手伸入危险区（上、下模）取放零件。
11时15分，发生右手食指2节、中指三节、无名指二节冲伤被截的重伤事故。
成劳发（19XX）23号文和厂技（19XX）504号文明确规定:
1）安全装置有故障应停止使用；
2）工作中不准将手伸入上、下模之间。
厂里举办过冲剪床安全技术培训班。
案例2
XX年X月X日，清渣班副班长李义在班前会上讲完安全注意事项后做了当天的工作安排：
由王文、李辉负责吊、翻渣盆，其他人员到氧顶炉炉坑下打扫卫生和开氧顶渣车。
１０时３０分左右，清渣工林中明、刘大其将渣车从氧顶炉炉坑开出，行车工张红将渣车上的渣盆吊起，由王文指挥将渣盆渣盆放在渣场回水池方向第三根柱头旁打水冷却，后回家吃中饭。
下午13时，王与其他人继续清渣工作。
约14时30分左右，王文为了扩大工作场地面积，以便于二班操作方便，违反车间“不准重迭渣盆”的规定，指挥行车工将渣场中央挡道的一个渣盆放在另一个渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊钩；
正要离开时，下方渣盆发生爆炸，将王文打倒在地，周身着火，烧伤Ⅲ度，面积99．9％，抢救无效于当日18时死亡。
调查组认为：
渣盆重迭，将下面未冷却的熔渣壳震破，冷水渗透到下面未冷却熔渣上，引起水蒸汽爆炸。
对炽热的金属渣盆打水强迫快速冷却这种作业程序已有时日，以前发生过数次类似的未遂事故。
背景情况：
生产任务由去年产钢5万吨增加到该年10万吨,就是有资金也无法停产改造，何况条件还有限。
10万吨钢的任务要求提前14天完成。
对“打水强迫快速冷却”的作业程序，车间多次向厂领导反映过。
案例3
金工一车间三组车工安敏承担150S50泵轴的加工任务，具体是车丝工序，在C620车床上操作。
XX年X月X日上午下班前完成3．25小时（应完成工时定额3．12小时）。
上午未穿工作服。
下午安继续加工任务，仍未穿工作服。
约12时45分左右，在其前后工作的丁兰惠和赵红忽然听到安的一声惨叫，看到安的上衣已被加工旋转泵轴全部卷上，马上喊拉电闸，距安20米远的刘石玉迅即切断离自己较近的车间电闸。
从事故现场清楚可见，安全部上衣（包括内衣）都缠卷在加工的682毫米长的泵轴上，复盖了从三角夹头起一大部分泵轴。
胳臂位置在泵轴的下方，紧靠三角夹头处的泵轴部分，并伸向斜上方。
头右部紧靠三角夹头，而与夹头接触部位是裂开的脑浆。
身体直挂在车床上，只下装完好无损。
当把缠卷的
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