医院医保政策指引手册.docx

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医院医保政策指引手册

医保政策指引手册

1门诊诊查费

1.1　具备条件

门诊挂号

（一）居民：

持有效身份证原件（刷卡）；

（二）职工：

持有效社保卡原件（刷卡）方可联网报销。

1.2　报销情况/金额

医保报销6元/人。

1.3　文件依据

天县人民政府关于《印发县级公立医院取消药品加成实施方案》（天县府发〔2013〕191号）（附件1）。

2普通居民门诊待遇

2.1　具备条件

门诊就诊：

开具医保目录内的（检查、治疗、用药）甲类项目按60%比例报销。

须刷身份证原件。

2.2　报销情况/金额

医保报销限额110元/人/年。

2.3　文件依据

天州市人民政府下发关于《调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号文件规定）（附件2）。

3普通职工门诊待遇

参保人员到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，不论是否符合基本医疗保险政策范围，均可以由个人账户支付，个人账户不足的由个人承担。

4Ⅰ类门诊特殊疾病待遇（共计26种）

4.1　具备条件

符合Ⅰ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

4.2　报销情况/金额

门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金按70%报销，基本医疗费用不分甲乙类。

以个体身份按单位统筹6%缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇，不能享受I类门诊特殊疾病。

按病种限额内报销，平均分配到每个月，居民与职工限额报销费用不同。

4.3　文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。

5　Ⅱ类门诊特殊疾病待遇（共计17种）

5.1　具备条件

符合Ⅱ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

5.2　报销情况/金额

达到起付线600后，纳入医保报销。

门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金职工按90%报销，居民按75%报销，基本医疗费用分甲乙类。

医疗费用，其纳入政策范围的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后开始报销。

5.3　文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）。

6　精准扶贫门诊

6.1　具备条件

精准扶贫门诊限额、精准扶贫患者的普通门诊统筹均需乡镇开具网上转诊手续。

6.2　报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费，县级可报销400元/年、乡镇200元/年，普通门统筹110元/年（县级、乡镇）共用。

6.3　文件依据

《天州市农村工作乡村振兴暨脱贫攻坚领导小组关于调整完善我市医疗扶贫有关政策的通知》（天农领〔2019〕8号）（附件4）。

7　低保患者门诊待遇

7.1　具备条件

符合基本医疗保险“门诊特殊疾病Ⅰ类”的城乡低保对象。

7.2　报销情况/金额

全年限价可享受2000元的医保报销。

7.3　文件依据

天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

8　五保（特困、孤儿）门诊待遇

8.1具备条件

城乡特困供养人员、孤儿。

8.2　报销情况/金额

一般门诊全年限额500元，有特殊疾病的患者（特殊疾病Ⅰ类门诊），全年限价可享受2000元的医保报销。

一般门诊和特殊疾病Ⅰ类门诊不重复救助，全年累计不超过2000元。

8.3　文件依据

天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

9　优抚对象门诊待遇

9.1　具备条件

持有优待证（有效证件）的患者。

9.2　报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

10　计划生育特殊困难家庭门诊待遇

10.1　具备条件

扶助对象凭“计划生育家庭特别扶助制度扶助证”在我院就诊或转诊时，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。

10.2　报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

10.3　文件依据

四川省卫生和计划生育委员会《关于进一步做好计划生育特殊家庭扶助关怀工作的通知》川卫办发〔2015〕359号（附件6）。

11　现役军人门诊待遇

11.1　具备条件

持有有效的警官证人员，享受优先检查、优先取药、优先住院、优先交费等便利服务。

11.2　报销情况/金额

减免普通门诊挂号费和一般诊疗费。

二、住院

1居民普通住院统筹报销

1.1　具备条件

本年度基本医疗保险生效的居民。

1.2　报销情况/金额

政策范围内费用按比例报销，2020年城乡居民起付线为400元，甲类项目报销比例为80%，乙类费用报销比例60%。

1.3　文件依据

按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号）（附件7）。

2居民生育住院定额报销

2.1　具备条件

本年度基本医疗保险生效的居民。

住院分娩同时诊治生育合并症和并发症的，当次住院医疗费按照基本医疗保险结算标准进行结算（基本医疗保险按比例报销）。

（一）合并严重内科疾病是指下列情况:

1、合并心脏病伴心功能不全；2、合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；3、合并重度贫血（血红蛋白低于6g/dl）；4、合并重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）；5、合并甲状腺功能亢进（甲亢危象）；6、合并肾脏疾病伴肾功能不全等。

（二）合并外科疾病是指下列情况:

1、腹部伤口感染、裂开；2、合并急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎；2、合并肠道梗阻；3、合并下肢静脉血栓、静脉炎4、符合手术指征的子宫肌瘤摘除术等。

（三）并发症是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况:

1、子宫破裂；2、羊水栓塞；3、前置胎盘、胎盘粘连或植入需采取急救止血治疗者；4、产后出血（大于500ml，且需要输血急救者）；5、会阴Ⅲ度及复杂裂伤行缝合术的；6、妊娠期高血压疾病中的重度子痫前期和子痫；7、妊娠期糖尿病（需胰岛素治疗）；8、胎盘早剥；9、子宫内翻10、产科弥漫性血管内凝血11、产褥感染（并发脓毒血症、败血症、中毒性休克）。

（四）参保人员终止妊娠或实施计划生育手术出现上述合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。

2.2　报销情况/金额

顺产1000元、剖宫产1500元，流产100元，引产200元（定额补助）。

多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

3职工住院

3.3　具备条件

本年度医疗保险生效的职工。

（有个别单位报销缴纳职工医疗保险费用不及时，会影响职工在职或退休人员住院报账，遇到该情况需住院患者的单位与医保局沟通，单位完善相应手续方可报销）。

3.2　报销情况/金额

政策范围内费用按比例报销。

“在职”住院起付线为甲类600元，报销比例85%，乙类报销比例76.5%；“退休”住院起付线为500元，甲类报销比例92%，乙类报销比例82.8%。

3.3　文件依据

按照天州市人民政府下发《关于调整我市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》（天市府发〔2019〕22号）（附件7）。

4职工生育报销

4.1　具备条件

一是用人单位依法参加两项保险并按时足额缴费，其职工生育（含实施计划生育手术）时应连续缴费满9个月及以上；二是符合国家、省和市计划生育有关规定；三是医疗费总额低于限额标准的，按实结算，高于限额标准的部分不予支付。

生育同时进行计划生育手术，或同时进行多项计划生育手术的，按单项手术最高支付标准支付医疗费。

参保职工人员终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症及并发症或宫内节育器嵌顿需住院实施取环术时,发生的医疗费用参照住院分娩生育合并症及并发症有关待遇支付标准执行。

4.2　报销情况/金额

一是住院生育限额支付项目及标准。

（1）自然分娩的生育医疗费:

三级医院4000元、二级医院2600元、一级及以下医院1800元。

（2）难产（含剖宫产）生育医疗费:

三级医院5600元、二级医院3900元、一级及以下医院2500元。

多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加生育医疗费300元。

二是计划生育手术费限额支付项目及标准:

门诊流产术800元、住院流产术1500元、引产术1500元、药物流产350元，放置或取出宫内节育器350元、避孕药皮下埋植或取出术150元、施行输卵管结扎术或施行输精管结扎术1200元、施行输卵管复通术或施行输精管复通术1500元。

三是女职工从怀孕至分娩期间，到医保定点医疗机构产前检查的门诊费按实支付，最高限额700元。

4.3　文件依据

天州市医疗保障局等5部门下发《关于印发天州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（天市医保发〔2019〕67号）（附件8）。

5Ⅱ类特殊疾病住院

5.1　认定标准

天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围（2021年）。

5.2具备条件

符合Ⅱ类住院特殊疾病病种认定备案生效后。

5.3　限制条件

恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。

5.4　报销情况/金额

一年只计算一次起付线，按最高级别医院起付线标准支付，其余住院按相关政策报销。

5.5　待遇享受

Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准之日开始享受待遇。

5.6　文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）、《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（2021年）（附件9）。

6精准贫困患者住院

6.1具备条件

医保统筹报销后剩余部分按比例医保基金专项救助。

6.2　报销情况/金额

医保登记符合精准扶贫身份的患者，经统筹报销及补保后，患者自付费用总额10%费用。

6.3　文件依据

中共天州市委农村工作暨脱贫攻坚领导小组关于《进一步完善我市医疗扶贫有关政策的通知》天农领〔2020〕8号（附件10）。

7精准贫困孕产妇住院（流产、引产）

7.1具备条件

符合政策的引产，按基本医疗基本报销。

7.2　报销情况/金额

医保登记符合精准扶贫身份的患者，经统筹报销及补保后，患者自付费用总额10%费用。

7.3　文件依据

中共天州市委农村工作暨脱贫攻坚领导小组关于《进一步完善我市医疗扶贫有关政策的通知》天农领〔2020〕8号（附件10）。

8精准贫困孕产妇住院

8.1具备条件

医保登记符合精准扶贫身份的患者，住院生育发生费用时患者不支付。

8.2　报销情况/金额

医疗费用有限价要求：

普通的顺产限价1600元，普通的剖腹产限价3200元；生育伴有并发症的医疗费用不受限。

8.3　文件依据

天县卫生健康局关于做好建档立卡贫困孕产妇免费住院分娩的通知（附件11）。

9低保住院

9.1具备条件

城乡低保对象。

9.2　报销情况/金额

一般疾病住院救助:

在定点医疗机构发生的住院费用或按照分级诊疗规定实行转诊转院发生的医疗费用,扣除城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险等报销后，剩余的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用给予70%救助,全年累计不超过5000元。

重特大疾病住院救助（含特殊疾病Ⅱ类门诊）:

在定点医疗机构发生的住院费用或按照分级诊疗规定实行转诊转院发生的医疗费用（含特殊疾病Ⅱ类门诊），扣除城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险等报销后，剩余的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用给予70%救助，全年累计不超过20000元（重特大疾病病种详见天市府办发〔2017〕113号）。

9.3文件依据

天州市人民政府办公室关于《印发天州市城乡困难群众医疗救助实施办法的通知》天市府办发〔2017〕113号（附件5）。

10五保（特困）住院

10.1具备条件

在县域内县级及其以下基层医疗机构（基本医疗保险定点医疗机构）发生的住院医疗费用，扣除城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险等报销后，剩余的符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用给予全额救助。

10.2　报销情况/金额

在县域内定点医疗机构，可享受零支付。

10.3文件依据

关于印发<天州市特困人员救助供养工作实施细则的通知》（天市民发〔2017〕54号）（附件12）。

11优抚住院

11.1具备条件

持有优待证（有效证件）的患者。

11.2　报销情况/金额

住院患者凭结算发票、优待证到便民服务中心退费（治疗费的20%，床位费50%）。

三、其他

1单行支付

1.1　认定标准

单行支付药品58种，高值药品18种，针对对应的病种需按要求提供相应的病史资料。

1.2　具备条件

一是符合使用单行支付药品条件的参保人员，使用单行支付药品时产生的费用不能联网直接结算；二是须参保人员全额自付单行支付药品费用；三是由参保地医疗保障局进行手工报销；四是门诊费用每季度或者半年报销一次，住院费用每年报销一次。

（天县人民医院关于单行支付药品报销规定的通知）。

1.3　报销情况/金额

（一）职工医保统筹基金支付比例为65%；

（二）居民医保统筹基金支付比例为55%；（三）参保人员因治疗慢性粒细胞白血病或胃肠间质瘤使用尼洛替尼、舒尼替尼、伊马替尼和达沙替尼的药品费用，基本医疗保险基金仍按照75%的比例支付；（四）一个自然年度内，参保人员使用单行支付药品的药品费用不超过12万元。

1.4　文件依据

天州市医疗保障事务中心关于转发《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知的通知》（天市医保中心发〔2020]4号）（附件13）。

四川省医疗保障事务中心关于印发《单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》（川医保中心办〔2020]1号）（附件14）；天州市医疗保障局关于《完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（天市医保发〔2019]40号）（附件15）

2　Ⅰ类门诊特殊疾病评审（共计26种）

2.1　认定标准

根据天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围（2021年）。

2.2　具备条件

符合Ⅰ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金按70%报销，基本医疗费用不分甲乙类。

以个体身份按单位统筹6%缴费参加职工医保的，只享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇，不能享受I类门诊特殊疾病。

2.3　限制条件

一个年度内病种不得变更，实行限额管理。

患多种Ⅰ类疾病的，可以申报两个病种，待遇按照病种限额标准累加计算。

首次享受Ⅰ类门诊特殊疾病的参保人员2年后需按《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》规定重新申请认定，未重新申请认定或申请认定后不符合条件的，不再享受Ⅰ类门诊特殊疾病待遇。

2.4　报销情况/金额

按病种限额内报销，平均分配到每个月，居民与职工限额报销费用不同。

2.5　享受待遇

Ⅰ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后﹐从批准次月起开始享受待遇。

26种慢病，全年医保报销限额依据病种不同，全年医保报销限额不同。

《天州市基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病统筹支付年度限额标准》（附件3）。

2.6　文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）；《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（2021年）（附件9）。

3　Ⅱ类门诊特殊疾病评审（共计17种）

3.1　认定标准

天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围（2021年）。

3.2　具备条件

符合Ⅱ类门诊特殊疾病病种认定备案生效后。

达到起付线600后，纳入医保报销。

门诊医生开具符合病种目录范围内（检查、治疗、用药）医保统筹基金职工按90%报销，居民按75%报销，基本医疗费用分甲乙类。

3.3　限制条件

恶性肿瘤、肾功衰的Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇不能同时享受，Ⅰ类待遇和Ⅱ类待遇同在有效期内，享受Ⅱ类待遇。

3.4　报销情况/金额

医疗费用，其纳入政策范围的部分，在一个自然年度内，个人承担起付标准600元后开始报销。

3.5　享受待遇

Ⅱ类门诊特殊疾病经医保局审核备案后，从批准之日开始享受待遇。

3.6　文件依据

关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）；《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（2021年）（附件9）。

4两病评审（糖尿病、高血压）

4.1　具备条件

“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。

4.2　报销情况/金额

年度最高支付限额。

一个年度内，高血压统筹基金最高支付限额标准为200元/人/年，糖尿病统筹基金最高支付限额标准为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的，统筹基金年度最高支付限额合并计算。

4.3　待遇享受

参保人员在二级甲等及以下定点基层医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内降血压、降血糖药品（不分甲乙类）费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例为50%。

参保人员使用“两病”用药目录以外的药品，不享受“两病”门诊用药保障待遇。

4.4　文件依据

天州市医疗保障局等4部门印发关于《天州市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》的通知（天市医保发〔2019〕51号）（附件16）。

5精准扶贫慢病评审

5.1　认定标准

原有18种慢病疾病认定是依据（天县卫发〔2019〕35号附件2中）的《天县建档立卡贫困人口门诊慢性疾病认定标准和诊疗范围》进行认定；新增11种慢性疾病：

患先天性心脏病、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺疾病、结核病、痛风、青光眼、重症肌无力、进行性肌营养不良、运动神经元病、恶性肿瘤非放化疗期、精神类疾病等11种疾病，认定标准、年度限额标准、药品目录和诊疗项目目录均按照《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）文件要求进行认定。

5.2　限制条件

各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心汇总辖区内（含各级医院认定）的建档立卡贫困人口慢性病信息后，及时录入医保慢病管理系统（具体权限医保会适时授权）。

患多种疾病的建档立卡贫困人口，一个年度内最多申请两个病种，且年度内不得变更。

5.3　待遇享受

原有18种慢病疾病，从2019.11.1后除开肺气肿、帕金森病、强制性脊柱炎、系统性红斑狼疮4个病种的药品目录和诊疗项目目录按照《贫困人口门诊保障试行办法》的现有目录执行，确保年度支付标准内贫困人口门诊维持治疗医疗费用个人支付占比控制在10%以内。

新增11种建档立卡贫困人口慢病，在支付标准内实际发生的门诊医疗费用，城乡居民医保基金支付70%，民政医疗救助资金支付30%。

门诊医疗救助报销金额纳入医疗救助资金年度最高支付限额2万元。

5.4　文件依据

天县卫生健康局、天县医疗保障局《关于开展建档立卡贫困人口门诊慢性认定工作的通知》（天县卫发〔2019〕35号）（附件17）；关于印发《天州市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（天市人社发〔2018〕7号）（附件3）；天州市医疗保障事务中心关于建档立卡贫困人口Ⅰ类门诊特殊疾病相关工作的指导意见（附件18）；精准扶贫慢病用药目录（附件19）。

6外伤审批

6.1　意外伤害界定

一是意外伤害是指参保人由于各种意外原因（含中毒，下同）直接导致对身体带来的非疾病性伤害；二是由公安机关交通管理部门认定为本人负全责的交通事故,按规定从基本医疗保险基金中支付。

6.2　限制条件

一是属于工伤保险基金支付范围的住院费用；二是因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用；三是其他有第三责任的意外伤害住院费用。

6.3　需审批事项

一是参保人意外伤害（含陈旧性外伤）住院时，定点医疗机构医护人员审核病人身份，首诊医生在病历中详细记录意外伤害发生时间、地点、原因、救治经过及现状等（属于120、110等方式接诊入院的应明确注明）；二是参保人或家属认为意外伤害符合上述可纳入基本医疗保险报销的情形的，应进行意外伤害入院登记和真实性承诺，在入院24小时内填写《天州市基本医疗保险意外伤害登记表》（天市医保办〔2017〕11号中的附件1），交就诊医院医保物价科。

6.4　文件依据

天州市医疗保险管理局关于印发《天州市基本医疗保险意外伤害经办管理规程的通知》（天市医保办〔2017〕11号）（附件20）。

7应急救助

7.1　具备条件

急危重伤病需要急救但无法查明身份或基本生活难以维持无力支付相应费用的患者。

7.2相关要求

救助对象身份不明或身份明确但无力支付患者，在天州市境内发生的急危重伤病（需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范可在国家卫生健康委官网查询，网址

7.3　申报时限

疾病应急救助基金实行每月核销，医疗机构应在每月10日前进行基金申报，逾期视为放弃。

患者出院超过6个月的，不再受理。

7.4　文件依据

关于加强疾病应急救助管理工作的通知（天市卫发〔2019〕206号）（附件21）。

8对建国初期参加革命工作的部分退休干部（630人员）享受什么待遇？

答：

根据川组通〔2014〕8号关于对省直单位建国初期参加革命工作的部分退休干部给予适当医疗照顾的通知，门诊费用每季度划入个人账户1000元（除一年门诊4000元/年补助外，按一般参保人员报销）；住院已参加当地基本医疗保险、补充医疗保险或公务员医疗补助后不足95%的，补足95%（扣除非基本、超限价后，剩余部分按95%计算，再减去统筹支付、补保报销，支付其差额）。

9对建国前参加革命工作的老工人享受什么待遇？

答：

根据天市劳社医〔2003〕21号和天市人社〔2012〕66号规定享受建国前老工人职工医保待遇的人员，其住院医疗费由基本医疗保险基金按医保政策规定支付，基本医疗封顶线以内自付部分（除起付线），先由补充医保报销后，再由医保基金按余额的80%报销。

10伤残军人享受什么待遇

答：

根据天市民发〔2007〕168号文件规定天州市一至六级残疾军人医疗保障报销标准1、在二级以下的医疗机构购药限300元一个月（药店按照残军试行办法规定一次性购30元以内的，已经增加了十倍）。

2、医疗保险三个目录以外的费用由本人自付（非基本除外）。

3、特殊医疗费：

单包装100元以上的药品费、一次性检查费超过100元的检治费个人承担10%，不包括手术费。

门诊、住院没有起付线。