近年心血管病诊疗新进展.ppt

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近年心血管病诊疗新进展,沧州市中心医院元柏民,冠心病治疗新进展2011中国高血压防治指南（修订）心力衰竭专家共识房颤处理的策略,第一、冠心病治疗新进展,一、心、脑、肾、四肢动脉共病新理念（共因、共治、共防）心肾共病心脑肾共治心脑肾共防,上述过程导致：

SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞;SMC合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯（CE）和富甘油三酯（TG）的致As能力。

SMC：

血管平滑肌细胞,动脉粥样硬化形成和发展机制,血栓形成心脑血管事件共同发病基础,二、冠心病新分型,第一类型：

急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛,第二类型：

慢性稳定型冠心病CAD（慢性冠脉缺血综合征）无症状型冠心病（隐匿型）稳定型心绞痛缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常,冠状动脉病理改变与分型,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,急性冠脉综合征的病理基础:

血栓形成,STEAMI：

前降支中段100%闭塞,STEAMI：

前降支近段完全闭塞,STEAMI：

右冠脉中段100%闭塞,NSTEAMI：

前降支近段95%狭窄,UA：

前降支中段第一对角支95%狭窄,三、冠心病处理原则,

（一）STEAMI溶栓治疗,0.2mv；肢导0.1mv）；新LBBB12-24小时：

持续缺血症状ST段仍然显著抬高合并心源性休克：

无条件PCI/CABG右室心梗+低血压：

无条件PCI，可考虑溶栓,

（二）STEAMIPCI治疗12小时：

下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克：

75岁考虑）转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI3小时75g血流动力学不稳,STEAMI溶栓与PCI选择,STEAMI溶栓后PCI,溶栓后（立即PCI称易化PCI、易出血）2小时65岁前壁心梗：

溶栓后转运PCI高危：

溶栓后可转运PCI半量溶栓药后高危、出血风险小、不能及时转运：

易化PCI高危、12小时：

转运PCI溶栓成功：

高危：

3-24小时冠造PCI低危：

择期一周左右冠造PCI溶栓失败溶栓90分钟非成功：

补救PCI,（三）近年NSTEAMI介入策略,1、早期：

介入优于保守；高危获益更大2、极高危：

急诊（2小时）CAG/PCI3、高危：

早期（24小时）CAG，选择血运重建4、低危：

延迟（72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案：

疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。

四、慢性稳定性冠心病治疗原则,1、控制危险因素2、改善预后阿斯匹林ACEI/ARB-受体阻滞剂中药调脂治疗控制血糖3、减轻症状-受体阻滞剂：

劳力型心绞痛硝酸脂类：

减轻心绞痛（无心绞痛不应用）钙拮抗剂：

变异心绞痛（地尔硫卓）钾通道开放剂：

尼可地尔中药：

、血运重建：

PCI/CABG,五、临床常用抗栓药物,抗栓治疗,抗血小板治疗药物,抗凝治疗药物,阿司匹林,氯吡格雷,GPb/a拮抗剂,西洛他唑,普通肝素（UFH）,低分子肝素（LMWH）,直接凝血酶抑制剂（DTI）,维生素k拮抗剂,抗血小板,抗凝,纤溶,血小板黏附激活、聚集,血细胞,凝血瀑布激活,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白交联,纤维蛋白降解,纤溶酶,动脉粥样硬化斑块破裂,抗血小板是抗栓治疗最重要的手段之一,主要抗血小板治疗药物,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,摄取,肠溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用75-150mg/d：

最佳治疗剂量ACS治疗量：

首次负荷量300mg二级预防：

100-150mg/d一级预防：

75-100mg/d亚健康预防：

5070/（女性岁）,氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）STEAMI：

（75岁可不给首次负荷量）溶栓/非溶栓：

首次负荷量300mg直接PCI：

首次负荷量300-600mg维持量：

75mg/d30天至一年NSTEACS：

首次负荷量300mg维持量：

75mg/d30天至1年UN：

治疗/维持量75mg/d30天,西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防PCI术后再狭窄降低TGACS围PCI期：

抗血小板新三联：

西+氯+阿多发大动脉硬化维持量：

100mg/d,替罗非斑（GPb/a受体拮抗剂）STEAMI：

中高危、cTn显著升高直接PCI：

三联抗血小板（阿、氯、替）溶栓不联合替罗非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI围术期：

冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑：

应在肝素抗凝下应用用量：

首次10mg/kg静点，维持0.15ug/kg.min36小时,低分子肝素,NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素UA/NSTEACS介入前，低分子/普通STEAMI：

直接/择期PCI：

低分子抗凝佳、出血低。

肝素诱导血小板减少症（HIT）普通肝素1%;低分子肝素8h：

静推30mg再PCI,六、冠心病的调脂治疗,调脂治疗发展五阶段第一阶段：

降低胆固醇第二阶段：

ACS强化降脂第三阶段：

全面适度降脂第四阶段：

分层调脂治疗第五阶段：

稳定/消退斑块、逆转动脉硬化,

（一）强化他汀治疗更多获益,LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件降低21%卒中危险降低16%LDL-C100mg/dl心血管事件降低22%卒中降低25%,强化他汀LDL-C治疗目标,高危：

LDL-C100mg/dl极高危：

LDL-C70mg/dl（ATPIII）80mg/dl（中国指南）合并冠心病/缺血性脑卒中/TIA:

LDL-C100mg/dl卒中+多危险因素LDL-C70mg/dl,ACS强化他汀降脂方法（序贯疗法）ACS入院立即：

阿托伐他汀80mg直接PCI/择期PCI术前：

阿托伐他汀40mg住院和出院30天：

阿托伐他汀40mg/日二级预防：

阿托伐他汀20mg/日,

（二）全面适度调脂（2011ESC）,LDL-C：

高危：

1.0mmol/L女1.2mmol/L非HDL-C：

2.5mmol/L,（三）调脂药物选择,降LDL-C：

首选他汀、他汀+依折麦布降TG：

轻高（1.7-2.25mmol/L）LDL-C达标（他汀）中高（2.26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸极高（5.65mmol/L）首选贝特+他汀升HDL-C：

低HDL-C+高LDL-C：

先LDL-C达标（他汀）若HDL-C仍低（+贝特）低HDL-C+LDL-C达标：

烟酸/贝特,（四）慢性冠心病调脂治疗（二级预防）,血脂：

全面达标LDL-C1.04mmol/LTG1.7mmol/L稳定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）稳定斑块体积不进展/缩小减少易损/不稳定性斑块发生降低急性冠脉事件，显著改善预后逆转动脉粥样硬化2010年SFDA：

他汀治疗冠心病新适应症,（五）冠心病一级预防调脂达标,控制危险因素：

吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸血脂达标：

全面调脂LDL-C：

1.04mmol/L（40mg/dl）逆转动脉粥样硬化：

瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病发生率,“他汀”的研发之路,阿托伐他汀,辛伐他汀,氟伐他汀,洛伐他汀,西立伐他汀,瑞舒伐他汀,1991,1987,1993,2000,1996,1997,2003,普伐他汀BMY,阿昔莫司（烟酸衍生物）抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；减少HDL-C的分解。

适应症：

高TG血症（IV型）高TG+高TC血症（II型）低HDL-C血症用量：

0.252-3次/日,依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）阻止胆固醇吸收进入肝脏;增加胆固醇从血液中清除；依折麦布10mg：

减少54%胆固醇吸收，降低血胆固醇20.4%；依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。

用量：

10mg1次/日,七、-受体阻滞剂药理作用三负作用：

降低心肌耗氧量负性变时：

减慢心率负性变力：

降低心肌收缩力、降低血压负性变传导：

延迟传导拮抗神经体液因子过度激活拮抗交感神经（SNS）过度激活抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制儿茶酚胺：

（核心机制）保护心脏抗心绞痛治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积降低恶性心律失常,-受体阻滞剂药物特性,常用受体阻滞剂临床靶剂量,急性心梗的治疗（CCSII：

美托洛尔）初始量:

静注：

5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率60次/分，收缩压100min停）持续给药：

完成静注15mg，血流动力学稳定口服：

50mg,最大（200mg/日）维持量：

100mg2次/日200mg缓释片1次/日,-受体阻滞抗心绞痛治疗适应症：

慢性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛混合型心绞痛（基础劳力型）初始量：

美托洛尔100mg/d比索洛尔：

2.5-5mg/d治疗量：

美托洛尔200-300mg/d比索洛尔：

5-10mg/d判定指标：

静息心率：

50-60次/分中等运动：

心率增20次/分,八、硝酸脂类药物作用：

舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张小动脉、降血压、降室壁张力、减少O2耗量剂型：

速效类中效类长效类防止耐药物小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药联合用药：

卡托普利、-受体阻滞剂，ARB,尼可地尔（双重KATP通道开放剂）扩张冠脉（大/小/微），增加冠脉血流量；解除冠脉痉挛降低前/后负荷；硝酸脂+尼可地尔：

加强抗缺血发作；治疗各种心绞痛，改善预后。

自发型心绞痛（变异型心绞痛）微血管性心绞痛劳力型心绞痛不稳定性心绞痛,九、中药对冠心病治疗作用改善症状：

快速缓解心绞痛、减少发作多效作用：

稳定斑块、抑制斑块内炎症改善血管内皮功能，对易损血管强化保护促进心肌微血管新生和侧支循环建立协同抗血小板聚集、调脂、降血压作用循环医学研究活血化淤类（理血）复方丹参滴丸芳香温通类（护脉）麝香保心丸,中药治疗的目标,急性冠脉综合征快速缓解心绞痛首次大剂量稳定型冠心病改善症状稳定斑块保护易损冠脉，促进血管增生和侧支循环长期维持治疗一级预防保护易损冠脉协同：

调脂、抗血小板聚集作用,十、冠心病合并糖尿病治疗,糖尿病与冠心病是等危症全球糖尿病发病率不断增加高血糖显著增加急性心血管事件糖尿病导致心脑血管病死亡率持续攀升心血管疾病普遍合并高血糖中国冠心病：

4/5糖代谢异常；2/3高血糖,冠心病控制餐后高血糖意义重大血糖一天中2/3的时间处餐后状态餐后血糖代表一天中血糖最高水平餐后高血糖与冠心病关系更为密切干预餐后高血糖冠心病显著收益冠心病OGTT减少80%糖代谢异常的漏诊,第二、H型高血压,定义：

高HCY型原发性高血压HCYC（同型半胱氨酸）蛋氨酸中间代谢产物影响HCY水平：

遗传基因和营养因素HCY水平：

基因TTCC/CT型中国TT基因变异率25%（全球第一）中国营养因素：

叶酸缺乏,HCY的危害,自由基增多损伤血管内皮刺激血管平滑肌细胞增生破坏凝血与纤溶的平衡升高脂质过氧化的产物影响脂代谢导致心脑血管疾病,高HCY血症,2006年：

AHA/ASA；HCY10umol/L高HCY血症2008年：

WHO:

高HCY血症为单独疾病HCY：

动脉粥样硬化独立危险因素HCY：

21世纪胆固醇HCY水平：

与心脑血管事件正相关脑血管事件心血管事件,H型高血压危害,危害：

高血压+高HCY高血压+高胆固醇脑血管事件心血管事件控制血压+高HCY：

心脑血管事件仍高发控制血压、降低HCY：

心脑血管事件显著下降,中国H型高血压,中国H型高血压75%西方因素中国心脑血管事件：

H型单独型高血压5倍中国高血压并发脑卒中为主；西方冠心病为主血压控制趋好：

心脑血管死亡率：

脑卒中死亡率大幅攀升西方死亡率逐年下降依叶片：

依那普利10mg+叶酸0.8mg,H型高血压治疗指南,长期服叶酸：

一级予防：

脑卒中下降25%二级予防：

脑卒中下降37%男性卒中病死率降低58%ACEI与叶酸：

显著协同作用叶酸0.8mg/日为最佳剂量依叶片：

依那普利10mg+叶酸0.8mg,Thankyou!