急性心梗溶栓治疗的观察及护理.ppt.ppt

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急性心梗溶栓治疗的观察及护理,海阳市人民医院心内科辛春红,纲要,1.急性心梗病因与发病机制2.心电图特征性改变3.心肌酶演变4.溶栓治疗的适应症、禁忌症。

5.溶栓治疗的观察及护理,定义,急性心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减小或终止所产生的心肌严重缺血和坏死。

急性心梗病因与发病机制：

基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。

心电图特征性改变,宽而深的Q波心肌坏死ST段抬高呈弓背向上型心肌损伤T波倒置心肌缺血心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。

心肌梗死的心电图表现急性期,血清心肌酶显著增高,肌酸激酶（CK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，3-4日恢复正常。

乳酸脱氢酶（LDH）在起病810小时后升高，23日达高峰，持续12周才恢复正常。

天门冬酸氨基转氨酶（AST）在起病612小时后升高，2448小时达高峰，36日后降至正常。

乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）肌酸激酶同工酶（CK-MB）特异性最高,急性心肌梗塞的治疗,卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗，PTCA或PCI、抗凝治疗等。

溶栓治疗,适应症禁忌症药物治疗护理,溶栓治疗,最佳时机是起病3-6小时最多12小时,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓,用药途径,冠状动脉内溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为6889。

但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间.静脉内溶栓静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为5095不等。

适应症,相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间75岁，可慎重考虑ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑,绝对禁忌证,

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；

（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

相对禁忌证,

（1）6个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）

（2）口服抗凝药物（3）血压控制不良收缩压、180mmHg或者舒张压110mmHg（4）感染性心内膜炎（5）活动性肝肾疾病（6）心肺复苏无效,溶栓药物,第一代：

尿激酶、链激酶第二代：

组织型纤溶酶原激活剂第三代：

重组组织型纤溶酶原激活剂,溶栓药物,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。

使用方法：

100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。

辅助用药：

口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗。

链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。

使用方法：

链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，60min内滴完,为什么要口服这两种药物呢？

作用机制,血栓中纤维蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白溶酶原激活剂,溶解冠脉内血栓,溶栓治疗策略,尽早完全,溶栓再通的临床标准,ST段2小时内或于溶栓期间，下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前CK-MB14h,CK16h满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,急性下壁心梗溶栓前心电图,溶栓后两小时心电图,溶栓前护理,常规给予一般护理:

休息、吸氧、监测生命体征、止痛等溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。

第二通路保证补液及加用抢救药物备好抢救器械、物品、药品,生命体征监测测溶栓疗效观察不良反应、合并症监测,护理-溶栓药物应用阶段,溶栓疗效观察:

1、胸痛程度、部位、性质的观察2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用溶栓药物的要求定时记录ECG。

3、开始给药后密切观察心律失常的出现4、密切监测血压5、监测心肌酶谱变化情况,不良反应,过敏反应：

寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等,溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。

并发症监测1、再灌注心律失常：

可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。

2、溶栓后再梗死：

溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗,一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。

静脉滴注：

肝素持续肝素静滴，每4-6h测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或50-70秒。

皮下注射：

低分子肝素皮下注射q12h/日口服：

阿斯匹林：

溶栓后300mg/日。

溶栓后护理-抗凝治疗阶段,其他护理,1抗凝治疗初期-卧床休息，避免不必要的翻动，限制亲友探视2防止情绪激动，指导正确用药3合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）4保持大便通畅5正确指导运动,出院指导,1、保持稳定的情绪生活规律，劳逸适当。

保证有充足的睡眠2、合理安排饮食:

宜清淡，不宜过饱,过多，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，切忌暴饮暴食，戒烟酒。

3、定期复查：

坚持药物治疗，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案4、适度锻炼身体：

可以改善冠状动脉的功能，调节血液供应，减少心绞痛和再次梗塞的发生5、避免过度疲劳，禁屏气，一般脉率应控制在100次左右，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象，应立即停止活动，及时就诊。

外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。

课堂小测,1、溶栓过程主要的不良反应有哪些？

2、一急性心梗老年患者，年龄78岁，可以做溶栓治疗吗？

3、某病人溶栓后1.5h，胸痛症状消失，并出现再灌注心律失常，该患者的溶栓治疗是成功的吗？

谢谢,