康复医学科病历.docx

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康复医学科病历

康复医学科病历

康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：

1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

入院记录

主诉：

系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：

系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：

引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：

记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：

包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经。

心理史：

目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容：

以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何

家族史：

包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查

T℃P次/分R次/分BP/mmHg

营养发育，神志、表情，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况:

重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征应。

包括神经、肌肉骨骼系统检查，应包括神经反射、步态分析、肌力测定、关节活动度测定、量表得分、日常生活活动能力评定等。

实验室及器械检查:

记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期。

初步诊断：

主要诊断、合并诊断

康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写要求。

各专业另需强调的重点如下：

1、脑卒中康复：

记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍。

专科检查内记录脑高级功能、颅神经功能，偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。

2、脑外伤康复：

现病史内记录受伤原因及时间，头部着力部位，有无头痛、呕吐及意识状态，有无抽搐、大小便失禁及五官出血，伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。

专科检查内记录脑高级功能，头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。

3、脊髓损伤康复：

现病史内记录造成受伤原因，身体受暴力部位、方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地、有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残余尿量，有无漏尿及什么情况下漏尿；排便是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。

专科检查内记录脊柱情况，肢体运动功能（运动平面，平面以下关键肌肌力，运动评分），腹胸部呼吸运动，肢体感觉功能（感觉平面，平面以下关键点轻触觉及针刺觉，感觉评分），膀胱与直肠功能，神经反射（球-肛门反射，平面以下腹壁和腱反射），活动与参与功能。

4、骨折及骨关节病康复：

骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。

骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。

疼痛应注明：

①起病情况；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；④时间（持续性或间歇性发作等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。

记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。

专科检查：

先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。

⑴望诊：

观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。

⑵触诊：

触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。

⑶动诊：

查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。

⑷量诊：

测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。

5、内脏病康复：

以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。

二.首程部分的基本情况

1.病例特点：

查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查

2.初步诊断：

主要诊断、合并诊断

3.诊断依据

4.鉴别诊断

5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题

6.康复目标：

近期：

一般为三个月内的

远期：

回归家庭

7.诊疗计划：

常规检查、其他鉴别诊断的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药物治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划

8.病程记录：

十天内完成初级评定

一个月一次康复评定

两次上级医师查房之间有一次自己查房

向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家属、负责人谈话内容。

（均写入病程）

9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：

（1）、初期评定：

入院后7~10天完成。

由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：

找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。

（2）、中期评定：

原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。

目的是了解经过一段时期的康复治疗后功能的改变情况，分析原因，作为调整康复治疗计划。

（3）、末期评定：

康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，目的是估计患者的总的功能状态，评价康复治疗结果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。

例

首次病程记录

2010-12-2718：

00

***，男，72岁，退休,因“xx”入院。

主诉：

左侧（L）肢体活动不灵20余天

现病史：

患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。

患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家属立即将其送入本医院查CT示脑梗塞，给予改善循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科。

患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。

既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药物过敏史。

体格检查

T36.6℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推入病房，神清，痛苦面容，查体合作，被动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。

神清语利，高级脑神经功能查体大致正常，双眼球各项运动较充分，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，角膜反射灵敏，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不能，左侧肌张力偏低，左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+），霍夫曼（+），左侧面部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济运动不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依赖。

辅助检查：

头部MRI（2010-12-04.本院），右侧大脑半球大范围皮层肿胀，额，颞，顶叶和由此基底节大片状长T2信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉起始部狭窄约60%。

入院诊断：

1、脑梗塞恢复期、左侧偏瘫康复

2、胃溃疡、胃大部切除术后

3、肝功能异常

诊断依据：

1、定位：

左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束；左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象；偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。

2、定性：

患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。

鉴别诊断：

1、脑出血:

激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别

2、颅内肿瘤：

头痛，颅内效应，头CT可见占位灶

问题小结：

1、双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍

2、左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍

3、左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指

4、坐位平衡保持差

5、ADL大部分依赖

6、社会参与能力下降

康复目标

1、近期目标：

提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍

2、远期目标：

回归家庭

康复诊疗计划

1、完善入院常规检查，明确肝功异常情况

2、药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防

3、PT.OT训练

病程记录

病程记录基本要求同一般病历，病危病人每1天记录一次，病重病人每2天记录一次，一般病人3天记录一次，病程长的慢性康复病人可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

2011-11-288:

00XXX主治医师查房

XXX主治医师查房记录：

目前诊断：

1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功能异常。

诊断依据：

1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。

2、定性：

患者老年男性，急性起病，长期吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。

鉴别诊断：

1脑出血：

激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别.。

2颅内肿瘤：

头痛，颅内效应，头CT可见占位灶。

康复诊疗计划：

1.完善入院常规检查，明确肝功异常情况。

2.药物营养神经，改善循环，保肝治疗，药物二级预防。

3.PT.OT训练。

2011-11-298:

00XXX主任医师查房

XXX主任医师查房记录：

复习病史查看病人，病史及查体同前（略）。

问题小结：

1.双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍。

2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍。

3.左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指。

4坐位平衡保持差。

5.ADL大部分依赖。

6社会参与能力下降.。

康复目标近期目标：

提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍。

远期目标：

回归家庭。

解决方法：

针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。

2010-12-308：

00初期康复评价

参加人员：

主任医师xxx主治医师xxx康复医师xxxPTxxxOTxxx护理xxx

地点：

康复病房

康复医生汇报病例，与康复小组成员共同查看病人，康复医师将患者目前存在的问题及下一步治疗计划总结如下：

患者老年男性，体质差，左侧偏瘫，左上肢肌张力低，左手为废用手，左侧肢体无自主运动，左手无集团屈曲及伸展动作，患者现对饮食较为排斥，常出现饭后反酸，烧心，恶心，康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复促进排痰。

XXX主任医师意见：

患者体质差，近几日泛酸烧心明显，与饮食有关，请消化科会诊，考虑胃溃疡，已执行消化科会诊意见，加强翻身拍背排痰，PT及OT治疗师针对患者目前情况及时调整治疗方案，注意训练量及度，患者积极经口进食，提高康复效果。