界首新型农村合作医疗统筹补偿方案版安徽新型农村.docx
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界首新型农村合作医疗统筹补偿方案版安徽新型农村
界首市新型农村合作医疗统筹补偿方案
（2012版）
一、指导思想
以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号），《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012版）》根据《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2012版）》和2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我市2011年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。
应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。
新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
1、当年结余基金（含风险基金）。
当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
2、门诊统筹基金。
原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
3、一般诊疗费支付基金。
参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。
一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。
即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。
住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：
乡、镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：
在界首市内执业的二级以下（含二级）医疗机构。
Ⅲ类：
在界首市外，安徽省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：
在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：
被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。
Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
五、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。
1、起付线的设定
起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院费用水平乘以相关系数而确定（四舍五入，取整数值），不同的医疗机构实行不同的起付线。
其中，Ⅰ类医疗机构起付线为100元。
Ⅱ类-Ⅳ类医疗机构起付线按省卫生厅确定并公布的标准执行。
Ⅴ类医疗机构的起付线800元。
2、补偿比例的确定
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
各类主要所指
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚
的医院
起付线以上的报销比例
90%
85%
75%
70%
55%
注：
1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。
3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用由该医疗机构承担。
4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。
有关说明：
（1）Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。
（2）界首市中医院补偿比例按Ⅰ类医疗机构执行，起付标准按Ⅱ类医疗机构执行。
（3）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。
对重点优抚对象、五保户、艾滋病患者不设起付线。
需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。
（4）参合患者住院实际补偿金额计算方法：
第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。
第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。
第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。
补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到45%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。
在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。
（5）新农合属于“基本医疗保险”，鉴于合作医疗基金承受能力有限以及其制度设计的公平性、普惠性原则，任何特殊情况下的合作医疗基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（6）省外医院住院的起付线统一规定为700元，补偿比例为70%。
（二）住院保底补偿。
大病保底补偿（意外伤害住院补偿除外）。
大病保底补偿是一项当按正常住院补偿比例计算出患者所获得的补偿金额与医疗费用总额之比较低时，对患者利益的保护性政策。
对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下:
费用段
5万元以下
5万元-10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
50%
55%
65%
注：
1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额；2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。
在I类、Ⅴ类和安徽省外一级医疗机构住院不实行保底报销。
（三）补偿封顶线
参合患者当年获得新农合补偿的累计最高限额30万元。
（四）住院分娩补助（补偿）。
参合产妇住院分娩（顺产）定额补助300元,住院分娩（手术产）定额补助500元。
分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（五）意外伤害住院补偿（界首市外住院不实行即时结报）
1、申请外伤住院补偿均须提供其就诊卡、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章）、出院记录、费用清单，并如实填写《界首市新农合意外伤害住院医疗费用申请补偿公示表》，供新农合经办机构调查备用。
2、对有责任的各种意外伤害（如：
交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、畜禽咬伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。
3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用起付线以上的部分，在界首市内发生并在市内定点医疗机构治疗的意外伤害，按30%的比例给予补偿，年度封顶2万元；在界首市外发生的意外伤害，按20%的比例给予补偿，年度封顶1万元；不实行保底补偿。
4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供界首市级或界首市以上政府相关部门出具的情节证据。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
6、在日常生活中发生的能明确证明无他方责任的且排除第
（2）条的70周岁以上的老人和7周岁（依有效身份证、户口本年龄为准）以下的儿童所发生的意外伤害住院费用，按同级医疗机构住院补偿待遇执行。
7、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
1、常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例按60%执行。
参合患者年度内常见慢性病补偿总额3000元以内。
可以随时结报，也可定期累计结报一次。
常见慢性病（十五种）包括以下病症：
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、股骨头坏死、骨与关节结核、硬皮病、银屑病。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行半年结报一次。
特殊慢性病（十五种）包括以下病症：
再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮等、强直性脊柱炎。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
（1）市内镇（乡、街道）、村两级定点医疗机构的门诊报销比例为50%（含基本药物和补充药品及可报中医药增加的报销比例），单次报销封顶线为20元。
人均报销封顶为50元/年，家庭成员报销额可以互用。
（2）原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗。
门诊费用“诊后即报”，报销时凭身份证（或户口簿）、医药费发票、清单（处方）等资料。
（3）2012年，以乡、镇、街道为单位实行门诊统筹总额预算管理（具体文件另文下发）。
（4）大额普通门诊报销。
对参合人员在二级以上同一医疗机构普通门诊费用（可报费用，不含健康体检）年度累计达到一定数额又不属于普通慢性病或特殊慢性病范畴内的（前列腺疾病和妇科疾病门诊费用除外），，起付线设为500元，补偿比例为60%，年度封顶额为3000元。
报销资料同普通门诊。
七、其他补偿
（一）鼓励参合病人在上级定点医疗机构诊断明确后到下级定点医疗机构住院治疗。
参合农民在下级定点医疗机构住院前3日内或住院期间到上级定点医疗机构所做的与病情相关的检查费用，对符合基金支付范围的，纳入本次住院的费用中，一并按下级定点医疗机构补偿标准补偿。
（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。
筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。
（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。
参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭医药费用发票原件申请补偿，在校学生凭城镇医保部门提供的补偿结算单按新农合政策报销余额部分。
（六）按照“当年缴费、次年受益”的原则，从缴费次年的1月1日起至12月31日止，凭《合作医疗就诊卡》和身份证等材料到定点医疗机构就医，并按新农合政策规定享受相应的补偿待遇。
参合患者在界首市内定点医院治疗出院后一月内和在界首市外治疗出院后超过补偿年度两个月以上未结报的（不含意外伤害），视为自动放弃，原则上不予补偿。
八、药物及诊疗项目补偿范围
新农合住院、门诊及慢性病用药的报销范围，按《安徽省新型农村合作医疗药品目录》执行。
诊疗及医疗服务报销范围参照《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》，结合我市实际，具体规定如下：
（一）不予报销范围：
1、挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。
2、自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。
3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。
4、各种美容项目。
如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。
5、各种非功能型整容、矫正手术和生理缺陷治疗等。
如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。
6、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
7、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
8、各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
9、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。
10、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
11、眼镜、义眼、义齿、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋、义肢和助听器（参合残疾人在定点装配站安装的除外）等器具。
12、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
13、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
14、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。
15、除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。
16、非政府非营利性新农合定点医疗机构开展的微波、红外线（红光）、频谱、远红外、磁疗等热疗和理疗项目。
前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
17、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫正、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。
18、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。
19、结扎、引产、各种不育（孕）症、性功能障碍以及计划生育后遗症、并发症的医药费用。
20、因打架、酗酒、自伤、自残、自杀、服毒、吸毒、戒毒、性传播疾病引发的医药费用。
21、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
22、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
23、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
24、交通肇事导致的他伤和自伤、医疗事故以及其他责任事故引发的医药费用。
25、就（转）诊交通费。
26、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。
27、陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。
28、门诊煎药费、中药加工费。
29、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
30、非治疗性膳食费。
31、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
32、肥皂水、垃圾袋、灭蚊药等生活用品的费用。
33、医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。
34、非政府非营利性新农合定点医疗机构、二级以下（含二级）医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目。
35、药店购药、预防接种等其他新农合文件中明确规定不予补偿的内容。
（二）支付部分费用的诊疗项目和特殊医用材料如下：
1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查、治疗项目。
2、高压氧治疗项目。
3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
4、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料。
九、目录外药品使用规定
定点医疗机构《新农合药品目录》以外药品费用占住院药品费用的比重：
卫生院不得超过5%、三级医院不得超过25%、其他定点医疗机构不得超过10%，以及省卫生厅《关于做好二级以上医疗机构优先配备使用基本药物工作的通知》（卫药秘〔2011〕806号）文件规定内容，对超过规定比例的目录外药费，新农合管理中心从回付其“即时结报”垫付款中扣除。
十、费用审核、补偿计算依据
1、《安徽省新农合报销药品目录（2010版）》（皖卫农[2010]31号）。
2、“国家基本药物”和“安徽省补充药品”目录。
3、《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农[2006]128号）。
4、省、市物价部门出台的有关医疗服务价格文件。
5、本《补偿方案》。
十一、违规责任
建立咨询、投诉与举报制度。
设立意见箱，公布新农合监督举报电话，经办机构、定点医疗机构服务质量纳入行风评议，接受舆论监督、群众监督和社会监督。
对举报违反新农合规定的机构和个人，经查实后给予奖励。
（一）定点医疗机构发生违规行为的，按照《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》及其修订条款和《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》（皖卫农［2011］11号）等有关法律法规处理。
（二）新农合经办机构和定点医疗机构的工作人员有下列行为之一者，给予通报批评直至行政处分；使合作医疗基金受到损失的，追回违规合作医疗基金支付款；情节严重构成犯罪的移交司法部门依法处理：
1、审核医疗费用票据时，徇私舞弊，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
2、利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
3、贪污挪用合作医疗基金的；
4、其他违反合作医疗管理规定的。
（三）参合人员有下列行为之一者，市卫生局会同有关执法机构，对直接责任人除追回补偿款外，停止当年新农合待遇；情节严重构成犯罪的依法处理：
1、将本人身份证件、新农合证件转借他人使用的；使用他人参合信息冒名就诊的；
2、利用虚假医疗收费票据，冒领医疗补偿费用的；
3、涂改医药费收据、病历和处方,授意医护人员造假的;
4、不严格遵守新农合办理程序，造成医疗费用补偿纠纷而无理取闹的；
5、瞒报家庭应参合人口数，没有以整户为单位交纳参合资金的;
6、隐瞒意外伤害与责任事故责任方的；
7、其它违反新农合管理规定的行为。
十二、有关要求
（一）本方案从2012年1月1日起执行。
过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
（二）如遇政策调整，另文通知。
（三）本方案由界首市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
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