医疗质量万里行一级医院管理.docx
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医疗质量万里行一级医院管理
2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。
（150分）
1.围绕“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（30分）
1.1对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。
无明确学习宣传计划，减1分；无专人负责，减1分。
6
1.2对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。
没有宣传，不得分；宣传力度不够，减1分。
6
1.3要充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。
少于2种宣传途径，减1分。
6
1.4是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。
未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。
6
1.5建立宣传工作的检查、考核制度。
未建立相应工作制度，不得分。
6
2.加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
（75分）
2.1查医院对外合资、合作合同、协议文本等。
发现有出租、承包科室，不得分，并责成立即整改。
15
2.2随机查看医院的诊疗活动，查阅《医疗机构执业许可证》，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。
发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。
15
2.3现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。
发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。
15
2.4查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。
发现违法发布医疗广告行为，不得分，并责成立即整改。
15
2.5社会媒体，患者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。
发现雇佣或利用“医托”谋取不正当利益的行为，不得分，并责成立即整改。
15
3.加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律。
（45分）
3.1医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、守信用，自觉抵制商业贿赂。
3.1.1无未开展医务人员经常性的医德医风教育、纪律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；执行有缺陷，减3分；未将相关教育与医务人员考核、评优、评先等工作相结合，减3分。
10
3.1.2廉政风险防范管理应有领导、有计划、有执行、有检查、有改进。
一项不符合要求，减2分。
15
3.1.3未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减3分。
5
3.2坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。
严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。
3.2.1未认真受理并及时处理群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。
5
3.2.2发挥案件的治本功能。
3.2.2.1未剖析违法违纪信访件反映的问题，未进行查补漏洞、完善制度，不得分。
5
3.2.2.2未运用典型案件开展警示教育，不得分。
5
（二）认真落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（180分）
4.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（120分）
4.1核心制度知晓情况。
抽查外科、内科系统负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减2分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减1分。
30
4.2首诊负责制。
4.2.1抽查内科、外科各1名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
不了解或不掌握，每人减2分；概念不清、掌握不全，每人减1分。
4
4.2.2抽查外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
对处理流程掌握有缺陷，每人减2分。
3
4.2.3抽查病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减1分。
3
4.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（120分）
4.3查房制度。
抽查病房系统2份运行病历（住院10天左右病历），检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，1份减2分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1份减2分；主治医师每日查房少于1次，科主任、主任医师每周查房少于1次，每例减2分。
10
4.4疑难病例讨论制度。
抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2011年1-6月疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例讨论本，每个病房减2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例减1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例减1分。
10
4.5危重患者抢救制度。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
无危重患者抢救预案，每例减2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减2分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减2分。
10
4.6会诊制度。
抽查急会诊是否在10分钟内到场。
抽查病房系统2份运行病历会诊制度执行情况：
急会诊未在10分钟内到场，每例减2分；常规会诊未在48小时内完成，每例减2分；会诊医师为主治医师以下资质，每例减1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减0.5分。
10
4.7术前讨论制度。
抽查外科病房术后运行病历2份。
无术前小结不得分；参照本院手术分级管理制度，核查术前讨论落实情况。
无术前讨论，不得分；参加讨论的人员缺少手术医师、麻醉医师、护士长和护士及有关人员参加讨论，每例减2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名、等），一项减2分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减2分。
10
4.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（120分）
4.8死亡病例讨论制度。
4.8.1抽查2011年上半年死亡病例1份。
未在患者死亡后一周内讨论，每例减2.5分。
10
4.8.2抽查死亡病例讨论本。
病房无死亡病例讨论记录本，减3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减0.5分。
10
4.9交接班制度。
4.9.1参加1个病房的早交班。
早交班无科主任（病房主任）参加，减2分；内容简单、重点不突出，每项减1分；医护交班内容不符，每处减1分。
4
4.9.2抽查1个病房的交接班记录本和病历。
无交接班本，减3分；夜班有处置，但病历中未体现，每个减2分；交接班记录（包括节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），每项减1分。
6
5.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。
（60分）
5.1开展医疗质量管理与控制工作。
5.1.1有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。
不符合要求，不得分。
10
5.1.2制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。
不符合要求，不得分。
10
5.1.3参照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。
不符合要求，不得分；工作有缺陷，减3分。
10
5.2组织实施临床路径相关工作。
5.2.1建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。
未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减5分。
10
5.2.2推进临床路径管理工作。
二级甲等综合医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；各二、三级专科医院应实行不少于5个病种的临床路径管理；其他医院根据医院具体情况，同步开展临床路径管理工作。
未开展，不得分；少1个病种，减1分。
10
5.2.3抽查科室临床路径的实施情况。
科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分。
10
（三）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。
（180分）
6.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。
（20分）
6.1.1要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。
未开展，不得分。
10
6.1.2要组织医务人员以志愿者的身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。
养老服务和健康教育等志愿服务。
未开展，不得分。
10
6.2开展“先诊疗，后结算”服务。
（30分）
6.2.1制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。
无工作计划，不得分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制，减3分。
10
6.2.2已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果。
未实施，不得分。
10
6.2.3未通过多种形式进行宣传推广，不得分。
10
6.3简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。
（30分）
6.3.1医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。
无措施、预案，不得分；有措施、预案但未组织实施，减4分。
10
6.3.2门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。
不符合要求，不得分。
10
6.3.3医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：
门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。
不符合要求的，不得分。
10
6.4开展便民门诊服务.
（20分）
医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
未开展的，不得分；未延长门诊时间的，减2分。
20
6.5加强医师出门诊管理
（20分）
每个工作日应有高级职称出诊，抽查医师出诊表。
20
6.6优化入、出院服务。
（40分）
6.6.1医院未建立统一的住院患者陪检系统，不得分。
10
6.6.2医院不能做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不得分。
10
6.6.3患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续。
一项不符合要求，减2分。
10
6.6.4患者办理入、出院手续等候时间超过10分钟，不得分。
10
6.7提供方便快捷的检查结果查询服务。
（20分）
6.7.1缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。
没有具体措施，不得分；虽有措施但未组织实施，减3分。
10
6.7.2医院向患者提供多种形式的查询服务（例如：
短信查询、网络查询等）。
未开展的，不得分。
10
（四）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设（220分）
7.落实患者安全目标。
（70分）
7.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
7.1.1未制定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，不得分。
5
7.1.2发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告。
查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全，不得分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每例减1分。
4
7.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”。
抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，1人不了解或基本不掌握，减1分；1人掌握不全或有明显缺陷，减0.5分。
4
7.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。
未做培训，减3分；每年培训次数少于2次，减1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，，缺少一项，减1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，减2分。
4
7.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
7.2.1未建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），不得分。
5
7.2.2未能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不得分。
5
7.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。
随机抽查2位在院患者，1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，减1分。
5
7.2.4完善关键流程的患者识别措施。
关键流程未建立识别措施或措施不完善，减2分。
5
7.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
7.3.1医院没有医嘱制度与执行的流程（检查文件），不得分。
5
7.3.2未建立紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件），不得分。
4
7.3.3未建立对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件），不得分；检查检验科“危急值”记录本，执行有缺陷，减1分。
4
7.3.4随机抽查医师和护士各2名，有1人不知晓医嘱制度与执行的流程，不得分。
5
7.落实患者安全目标。
（70分）
7.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。
7.4.1医院未建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，不得分；抽查医师和护士各1名，1人不知晓上述规范和制度，减1分。
5
7.4.2实施手术安全核查与手术风险评估。
抽查手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。
1例不合格，减1分。
5
7.4.3抽查2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况。
1份不合格，减1分。
5
8.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
（20分）
8.1建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”。
无“院务公开领导小组”，不得分。
4
8.2未建立健全的院务公开制度，不得分。
4
8.3具有至少2种以上的院务公开途径（例如：
宣传栏、网络、文件、职工代表大会等）。
少于2种途径，不得分。
4
8.4院务公开的内容不符合有关规定，不得分。
4
8.5未建立院务公开工作的定期检查、考核制度，不得分。
4
9.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
加强对重症监护病房（EICU）的管理。
（45分）
9.1急诊工作能否满足急诊工作需要；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。
一项不合格，减2分。
8
9.2随机抽查2011年以来3个月的急诊医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无进修医师独立值班。
每发现1人不符合要求，减4分。
8
9.3现场考核1名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。
1项不合格，减3分。
8
9.4急诊必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况。
一项不合格，减2分。
8
9.5检验科、医学影像（放射、CT、超声）、和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。
1个部门不符合要求，减2分。
8
9.6建立急诊“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。
一个环节不合格，减3分。
5
10.加强新生儿病室的建设与管理。
（35分）
10.1二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。
二级以上综合医院未在儿科病房内设置新生儿病室，不再检查以下11.2-11.8各项。
——
10.2新生儿病室设置。
10.2.1床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。
不符合标准，不得分。
2
10.2.2有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。
不符合标准，不得分。
2
10.3新生儿病室基本设备配置。
新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。
有条件的可配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
不符合标准，不得分。
5
10.4新生儿病室人员配置。
10.4.1新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。
其中医师人数与床位数之比应当为0.3:
1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:
1以上。
不符合相关标准，不得分。
（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数）
2
10.4.2新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上，熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。
不符合标准，不得分。
1.5
10.4.3三级医院新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；二级医院。
新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。
不符合标准，不得分。
1.5
10.4.4新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。
不符合标准，不得分。
1.5
10.加强新生儿病室的建设与管理。
（35分）
10.4新生儿病室人员配置。
10.4.5三级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。
不符合标准，不得分。
1.5
10.4.6新生儿病室可根据实际需要配置其他辅助人员，经过培训并考核合格。
不符合标准，不得分。
2
10.5新生儿科室管理。
10.5.1新生儿病室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质量及医疗安全。
一项不合格，减1分。
3
10.5.2新生儿如出现病情变化需要重症监护者，应当在进行必要的抢救后，及时转入重症监护病房，在转运过程中应当给予患儿基础生命支持。
不符合要求，不得分。
3
10.5.3新生儿病室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。
不符合要求，不得分。
3
10.5.4医疗机构应当加强对新生儿病室的质量控制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责新生儿病室的管理。
不符合要求，不得分。
3
10.5.5医院应当建立新生儿病室质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质量。
一项不符合要求，减2分。
4
11.落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（50分）
11.1诊疗科目设置。
符合卫生部《医疗美容服务管理办法》、《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准》。
在美容外科、美容牙科、美容皮肤科和美容中医科4个科目中至少设2个科目。
查看《医疗机构执业许可证》副本，检查一级、二级诊疗科目是否明确。
一级科目明确，二级科目不明确，减2分；少一个二级科目，减2分。
5
11.2执业范围。
按照卫生行政部门核准诊疗科目开展医疗美容服务。
查看门诊及住院、治疗登记本、手术登记本、医疗区域内宣传资料、公示的医疗项目价目表等，检查是否开展超诊疗科目范围的相关工作。
有超出诊疗项目规定范围的，不得分。
10
11.3医疗美容服务实行主诊医师责任制。
主诊医师具备卫生部《医疗美容服务管理办法》规定的条件，每诊疗科目至少有1名本专业具有主治医师专业技术职务任职资格以上的主诊医师。
查看主诊医师《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术职务证书》及接受相关培训、工作经历证明。
检查主诊医师是否具备主诊医师执业资格，主诊医师配置的数量是否符合标准。
1名主诊医师不具备主诊医师执业资格，减2分；每个诊疗科目未按要求配备医师，减2分。
5
11.4严格执行医疗美容项目分级管理，建立本科室医疗美容项目分级管理。
查看科室医疗美容项目分级管理制度、分级准入制度。
无制度，不得分；有制度，不落实，不得分；落实不完善，减4分。
8
11.5一级综合医院医疗美容科可开展一级美容外科手术；二级综合医院医疗美容科可开展二级美容外科手术；三级整形外科医院、三级综合医院医疗美容科可开展四级美容外科手术。
抽查5份住院病历和手术登记本，查分级管理落实情况。
发现1例越级手术，不得分。
7
11.6各诊疗科目要建立医疗美容技术操作规程。
查看医疗美容技术操作规程，抽查1-2名主诊医师，现场考核本专业疾病诊疗常规，手术设计等。
未建立相关操作规程，不得分；操作规程不完善，减5分；医师操作规程不规范，减5分。
15
（五）加强医疗技术临床应用管理。
（95分）
12.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。
（95分）
12.1医疗技术临床应用管理。
12.1.1建立本院医疗技术临床应用管理相关制度，无制度，不得分；制度不健全，减3分。
5
12.1.2建立本院第一类医疗技术目录并开展技术审核，有审核部门、审核会议记录。
未建立目录，减5分；虽建立目录，未完成审核，减5分。
10
12.1.3组织对
升级会员 