广西医科大学附属口腔医院信息系统技术要求XXXX0508.docx

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广西医科大学附属口腔医院信息系统技术要求XXXX0508

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技术要求

（一）项目背景

推进公立医院改革，是深化医药卫生体制改革的一项重要内容。

卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》要求公立医院在管理体制、运行机制以及监管机制等方面进行变革，从而实现为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的战略目标。

2010年，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，进一步要求“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，充分利用现有资源，逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台”。

同年，卫生部、财政部印发《2010年公立医院改革国家联系试点城市医院管理信息系统建设项目管理方案》，要求国家级公立医院试点城市应切实建好以电子病历和医院管理为核心的医院信息系统建设。

XX市作为国家公立医院改革试点城市，根据全市医疗机构信息化总体状况，制订了2012年XX市卫生局已编制完成《XX市区域卫生规划》，明确要求医疗机构应建立和完善基于医院信息平台的、以电子病历为核心的医院信息系统，实现医院之间信息系统通过XX市民健康信息系统互联互通、信息共享和区域协作，以及医院医疗行为的全过程、动态监管。

XX医科大学口腔医学院附属口腔医院是XX目前口腔医学专业技术人员最多、专业最齐全、集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级甲等口腔专科医院。

首批获得全国百姓放心医院的称号。

本院设有口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复学以及口腔正畸学、口腔解剖生理学、口腔组织病理学、口腔放射学、口腔预防保健及儿童病学、口腔科学等10个教学教研室以及设有门诊部、住院部，开设有牙体牙髓病、牙周病、口腔粘膜病、口腔颌面部外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔预防科、儿童牙病科、干部保健科、综合门诊、口腔放射科、口腔病理科、检验科等15个临床医技科室。

拥有先进的口腔综合治疗椅157X，开放病床72X。

口腔基础实验室、口腔临床综合实验室和口腔规X化实践技能培训中心、口腔科学研究所。

但是，相对于当前深化公立医院改革的信息化建设需求，医院原有的信息系统还存在一些突出问题：

（1）基础业务信息系统尚未按照基于电子病历的医院信息平台建设方案进行设计与实现。

系统间的数据集成交换与共享相对较少，仅有HIS系统与医保的外部接口，自助服务系统与检验信息系统之间的数据交换。

（2）基于基础业务系统的深层次应用建设相对较少，需要加强医护协同、质量监管、服务支撑、运营监控方面的信息系统建设。

（3）在医院数据综合应用方面，非常薄弱，目前主要使用各个基础业务信息系统中的综合查询与统计报表功能进行部分数据的汇总与统计展现。

医院信息管理功能存在断面化、表面化、随意化的问题。

因此，XX医科大学口腔医学院附属口腔医院新阶段的信息化建设内涵应强调以临床业务为主线，实现对医院各临床业务环节的广泛覆盖，并以医院信息平台为依托，以结构化电子病历为核心，实现对医院业务系统和流程的整合，逐步建立“以患者为中心”的先进医疗服务模式，并开展基于电子病历的医院管理和服务，不断提高医院的精细化运营和管理水平,同时实现与其他三个社区门诊医疗机构信息系统的互联互通、信息共享和区域协作。

（二）建设目标与内容

按照《卫生部办公厅关于印发2010年公立医院改革国家联系试点城市医院管理信息系统建设项目技术方案的通知》的要求，结合XX医科大学口腔医学院附属口腔医院的实际情况，本着先进、实用的原则，将医院信息化建设的总体目标确定为：

利用各种先进的计算机技术、网络技术和医学信息处理技术，结合现代化的医疗服务和运营管理模式，将XX医科大学口腔医学院附属口腔医院建设成国际先进的、国内一流的、大规模集成化的数智化专科医院。

项目具体目标包括以下几个方面：

（1）解决医院原有信息系统存在的种种问题，缓解医院各个方面，特别是临床一线积压已久，亟待解决的信息需求；

（2）以临床业务为主线，以结构化电子病历为核心，实现医院临床业务信息化的广泛覆盖，准确、全面的收集临床信息与管理信息；

（3）利用信息化技术优化、完善、重组医院业务流程，提高医院运营效率；

（4）调整医院管理模式、优化医院业务流程、改善就医环境、方便病人、提升医院服务质量和效率、控制医院运营成本、减轻病人负担、提升医院社会效益和管理效益。

系统的主要建设内容如下表所示:

序号

名称

单位

数量

一

以电子病历系统为核心的临床业务系统

1

门（急）诊电子病历系统

套

1

2

住院电子病历系统

套

1

3

门诊、住院临床路径系统

套

1

4

合理用药监测系统

套

1

5

临床药学管理系统

套

1

6

手术麻醉信息管理系统

套

1

7

移动护理和移动查房临床信息系统

套

1

8

重症监护信息管理系统（ICU）

套

1

二

医技信息管理系统

1

放射科医学影像信息系统（RIS/PACS）

套

1

2

病理信息管理系统（PIS）

套

1

3

检验信息管理系统（LIS）

套

1

三

医院信息管理系统

套

1

四

区、市医保接口系统

套

1

（三）设计依据及设计原则

1）设计依据：

本系统设计须严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫生行业的相关标准、规X和医院自身的发展规划，遵循现行的或即将发布的涉及电子病历系统的国家法律法规。

医疗卫生行业及信息化政策法规

1.《医院信息系统基本功能规X》卫办发[2002]116号；

2.《病历书写基本规X》；

3.《电子病历基本规X（试行）》

4.《电子病历系统功能规X》

5.《临床路径管理指导原则（试行）》

6.《卫生系统电子认证服务规X》

7.《临床检验结果共享系统互操作行规X》

8.《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》

中国卫生信息数据标准

1.《国家卫生信息化标准基础框架》2009；

2.《中国卫生信息标准基础数据集》；

3.《中国医院信息基本数据集标准》

4.《卫生信息数据规X指南》

5.《电子病历基本架构与数据标准》

国际医疗卫生数据标准

1.国际疾病分类ICD-9和ICD-10，其中ICD-9-CM是ICD-9在美国的临床修订版，ICD-9-CM更适合于临床的需要，是DRG分组的基础。

2.医学数字化影像通讯标准DI3

3.系统化医学名称—临床术语标准——SNOMEDCT

4.观测指标标识符逻辑命名和编码标准——LOINC

5.医疗卫生领域信息交换标准——HL7V3

6.临床文档架构——CDAR2

7.医疗企业集成规X——IHE

2）设计原则

（1）系统的先进性

从XX医科大学口腔医学院附属口腔医院的实际需求出发，对此次系统工程进行全面规划，采用现代化的理念和技术，对系统的设计做到合理化、科学化，达到低投资、高效益；建成系统先进、适应未来发展，并具有强大的发展潜力。

（2）系统的可靠性

此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。

应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间内与社会发展相适应。

（3）系统的可维护性

系统建成后满足一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。

（4）系统的安全性

此次系统采用多种手段防止各种形式与途径的非法破坏，建立健全各种保证措施，使系统处于正常运行。

系统需在应用层面提供对数据的保护，保护数据的完整性、XX性、抗抵赖性；需提供所见即所得的痕迹管理功能。

（5）系统的整体性

此次系统为综合系统。

针对各子系统有着很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。

要求采用webservice接口方式。

（6）系统的应用性

此次系统的设计完全考虑到XX医科大学口腔医学院附属口腔医院的实际要求。

建成后的系统会达到各种使用要求，并会为医院的管理带来便利，提高效率，带来明显的经济和社会效益。

（7）系统的开放性

为了保证此次系统中各供应商产品的协同运行，系统必须是开放系统，并结合相关的国际标准或工业标准进行。

（8）系统的可扩充性

此次系统建成后具有在系统产品的系列、容量与处理能力等方面的扩充与换代的可能。

需以医院现有的各种应用系统为基础，进行整合的原则，尽量保护现有投资，以完善和扩展现有系统为主要任务；需考虑业务扩充带来的使用者和数据量的剧增；

（9）系统的规X性

此次系统是一个规X综合性系统，遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规X各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。

（四）医院状况

1手术室设备情况

全院一共3个手术室，1个复苏室2个床位。

设备类型

设备名称

型号

数量

麻醉机

麻醉机（外资）

麻醉机（外资）

麻醉机

迈瑞麻醉机

WATOEX-55

呼吸机

有创呼吸机

VELA

3

监护仪

便携式多参数心电监护仪

M3046A

1

多参数监护仪

PM－9000增强

1

移动式监护仪（外资）

M3

2

床旁监护仪

BSM-5105K

1

多参数监护仪

PM-9000

3

多功能监护仪

DASH4000

1

参数监护仪

迈瑞T5

9

输液泵

输液泵

TE－112型

2

微量注射泵

TE-332

1

双道微量注射泵

WZS-50F6

17

血气分析及其它

自动凝血时间测量仪

美敦力ACTplus

1

全自动血气分析仪

GEM-3000（美国宝石）

1

脉搏血氧仪（S-52-7）

NPB-40

1

血氧饱和度测度仪

NPB-40

1

2放射科设备情况

设备型号

设备类型

使用工作站软件

DIStorage

DIWorklist

检查量

西诺德-3DX

CT

　15-35人/天

西诺德

曲面断层

　2

50-70人/天

西诺德

数字牙片

　6

280-350人/天

年检查人次：

300/天*26*12=93,600

年数据量：

3TB

注：

本表仅供参考，联网设备由医院实际情况确定，原则不低于上述标准。

对DI的支持程度以现场测试为准。

无DI基本Q/R/Storage功能、Worklist及MPPS的设备需由投标方提供相应解决方案

工作站数量:

名称

数量

放射科诊断工作站

2

临床并发浏览工作站

180

登记/技师工作站

10

病理登记/报告工作站

1

检验登记/报告工作站

5

3病区情况

全院一共三个病区，床位数105个，重症监护床位数9X

移动终端数量：

名称

数量

移动查房

6

移动护理

5

（五）软件系统技术要求

1以电子病历系统为核心的临床业务系统

电子病历系统是指以患者临床信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和相关医技科室的医疗工作服务的信息系统。

电子信息与数据随着患者在医院中每一步诊疗活动的进行而产生，电子病历系统管理处理与患者诊疗活动有关的各种诊疗数据与信息，系统为全院医护人员提供流程化、信息化、结构化、智能化的临床业务综合处理平台，它必须能够满足全院各级用户多层次的应用需求，它不仅仅是面向广大医护人员的业务操作系统，解决患者诊疗信息的电子化记录问题；更是面向院内管理人员，用于解决规X医疗行为、提高工作效率、改善医疗服务质量的问题。

同时，为广大医务人员的科研、教学提供准确、高效的基础数据。

一医院信息管理系统

1.预约系统

1）预约系统：

科室指定人员对医生出诊情况进行提前排班。

2）对已办有就诊卡的患者可直接在预约网上或12580进行预约挂号。

3）初诊病人预约可以通过XX号和手机号，进行登记预约。

4）医院有专人操作预约管理平台，交换数据，查看预约系统协调预约病人与医生之间的联系。

根据病人预约情况（诊断、日期、医生）查询病人联系资料

2.与交行合作建立银医就诊卡

1.建卡系统

《门诊建卡系统》是用于初诊病人来到我院就诊时，记录病人完整信息。

1.初诊病人携带XX、户口本、出生证等有效证件到门诊大厅前台办理银医就诊卡。

（可以要求病人下次补齐资料）

2.填写初诊病人登记表，现居住地、、药物过敏史等。

3.初诊病人登记完信息后，拍照。

（证件也可留电子照片）

（1）门急诊挂号系统（科室信息管理员负责科室人员排班、预约病人调配、医生调配等工作）（挂号最好实现电子化）

《门急诊挂号系统》是用于医院门急诊挂号处工作的计算机应用程序，包括预约挂号、窗口挂号、处理号表、统计和门诊病历处理等基本功能。

门急诊挂号系统是直接为门急诊患者服务的，建立患者标识码，减少患者排队时间，提高挂号工作效率和服务质量是其主要目标。

挂号流程：

1.病人持就诊卡在门诊一楼挂号大厅，凭卡缴纳现金挂号。

2.一楼挂号大厅挂号员进行初次分诊。

3.病人到达初次分诊科室前台，接诊科室前台接待员对病人做再次分诊，分配好接诊医生；或更换挂号，更换不同级别医生（可在科室前台完成换号，补差）

挂号处理功能描述：

●可自定义挂号类型，支持各种类型挂号。

●支持现金、刷卡、支票等各种收费方式。

●支持银医卡、二代XX挂号。

●允许一个患者同时挂多个号，一次录入即可。

●可输入并修改患者XX（患者基本信息（要有权限限制），要统一在一楼大厅建卡处更改）、就诊科室、挂号类别、医生，自动计算挂号金额及找零，自动生成ID号，打印挂号单。

●退号（含金额调整）设置相应权限由一楼大厅挂号管理员具体负责，并且系统内有相应标记便于审核。

权限设置需符合医院实际工作需要。

●按科室、专家日科室管理员具体负责，并且系统内有相应标记便于审核。

诊量数设置自动报警功能。

●使用挂号单号与ID号双重管理挂号，收据号不会重复或跳号，收据存根应与计算机内资料对应。

●支持收据重新打印并且在号票上有注释。

⑵查询统计功能：

●能实时显示科室、医生挂号现状。

●查询科室、医生信息。

●按患者XX模糊查找患者就诊科室。

●按患者身份归类统计。

●操作员按各条件查询自己的工作记录。

●退号查询。

●按操作员、科室、医生、挂号时间（日报、月报、年报）统计工作量并能够与以往挂号情况比较生成图表。

●支持自定义查询。

●各项查询均可生成报表并统计。

⑶财会监督功能：

●操作员结算、收费情况查询，退号查询等。

●挂号单领用、注销、作废功能。

●挂号费用可维护（由物价部门负责）。

●挂号费用组长审核结算（并标记）、按科室费用项目汇总报表，所有报表均支持Excel格式导出。

●挂号、收费功能在同一窗口实现，并且票据不断号。

（1）门（急）诊电子病历系统

1.1门（急）诊医生工作站

门（急）诊医生工作站分系统是协助门（急）诊医生开展诊疗活动的计算机应用程序。

主要功能包括协助医生进行接诊、门（急）诊病历记录、诊断、电子处方、检查、检验、治疗处置及手术等诊疗活动。

功能要求概述如下：

5）患者就诊管理模块

a）整合预约系统，根据患者就诊状态分别对患者进行列表

b）集成医院现有的排队叫号系统实现患者排队叫号功能

c）可实现从列表直接跳转到患者电子病历记录界面，无需再次扫描条码

d）提供患者沟通模块，支持医生知识库导入

e）支持对患者星级打分（综合三门诊提出，目的积累优质客户）

6）患者既往诊疗信息管理浏览患者既往的诊疗记录、收费明细、预约情况、欠费情况（可全院查看，并提醒，防止病人逃费）等

7）门（急）诊电子病历功能，要求必须体现口腔特色，主要功能包括：

a）创建门诊电子病历和治疗计划

b）录入编辑由于口腔存在多个疾病主体，应当为医生提供最便捷的其他疾病、其他专业的病历录入功能

c）记录修改

d）电子病历模板功能诊疗计划模板功能

e）电子病历存储和归档功能

f）电子病历展现

g）检查、检验报告告知及展现

8）图形化口腔诊疗标注

a）快速记录检查患者口腔检查结果，图形方式对患者做治疗计划，以及当日所作处置情况的图形化方式记录。

数据必须采取格式化数据保存，不允许纯图形描记方式记录图片。

标注的信息必须能够实现XML存储、查询、汇总、抽取等功能。

b）对于单个牙齿的描记必须实现分牙齿的唇、颊，舌、腭，近中，远中分别记录的功能。

c）图形化标注应当与电子病历内容联动，图形化工作标注的结果可实时体现在电子病历的文档中，包括检查和治疗项目。

d）标记内容包括牙齿的状态：

龋损、畸形、缺失、牙折、松动等，工作内容视各科室的需要而定。

9）牙周评估表

a）提供图形界面用于牙周炎的探查评估；

b）能够分开舌向，唇向分别标注测量数值。

c）记录内容不少于：

牙周带深度，牙龈退缩，出血指数，溢脓指数，菌斑指数，根分歧病变等。

d）能够根据输入数值自动显示柱状图及口腔牙周整体状况示意图

e）能够实现数据抽取，满足医疗及科研需要

10）门（急）诊医嘱管理（在电子病历中完成）（全程都可见病人照片等信息）

a）医嘱录入功能（含诊断标准ICD10码，对要上报的传染疾病等进行报警，并自动生成上报）

b）药品医嘱，与门诊药房库（二级库）系统相连，可直接获取药品库存信息，尽量减少患者退费的发生，同时患者缴费后，将处方信息传给门诊药房，供发药人员核实确认；与病人登记的过敏药物关联。

c）检查、检验医嘱

d）治疗医嘱

e）费用管理

f）医嘱模板功能

11）打印功能。

实现病历的套打、续打、重打等。

（交清费用后，到科室前台接待处打印病历）

12）检查、检验报告查询。

13）知情同意书扫描归档功能。

14）门诊电子病历质控。

质量控制系统按照卫生部关于质量控制的要求，建立覆盖病历采集与流转全过程的病案质量控制体系，科室质控、院级质控、病案质控、核心制度质控等对病历的形式和内容进行动态管控。

15）查询与统计功能。

16）预约系统：

医生、护士预约情况一览图（可分别按照医生、时段、预约确认状态（未确认、事先确认、已确认、已到达、正在等待、正在治疗中、治疗结束）、医生自行工作安排等浏览），可集成医院现有短信发送平台半自动发送短信告知复诊患者。

根据病人预约情况（诊断、日期、医生）查询病人联系资料

17）图片管理（院内、院外扫描图片或其他数码照片等）可分次或浏览全部图片图片下载应当按照医生权限进行控制，根据个人、科室、医院实行三级权限分别控制患者图像下载功能

18）口腔技工室应当实现技工单的扫描、传输，或者可通过手写板进行电子绘制，并可通过网络传送到技工室供技工浏览。

如有需要，技工室可通过网络查看患者口腔电子病历包括文字、图像、技工单等信息

1.2门诊电子病案系统

门诊电子病案管理系统是用于病案管理工作的计算机应用程序。

主要应用于门诊病案室，实现病案的首页管理、索引管理、病历借阅管理、病案的追踪、质量控制和患者随诊管理等功能。

在未获得可靠身份认证和数字签名的情况下，采用纸质病案与电子病案并行的方式，保留原有的纸质病案，并以纸质病案为主，电子病案作为补充；医院在使用上以电子病案临床利用，纸质病案门诊归档为原则。

患者首次就诊时，由门诊病案室完成病案首页的初始化录入，科室医生完成门诊病案首页及副页的填写，患者完成诊疗后医生打印病案（要有水印）并签字，然后交给病人，同时封存该患者电子病历及病案，不允许随意查阅及修改。

患者复诊时，在挂号时打XX存的电子病历及电子病案，医生可以查看原有的病案继续填写复诊诊疗情况，患者完成诊疗后医生选择增加的病案内容打印并签字，然后交交给病人，同时再次封存该患者电子病历及病案。

功能要求简述如下：

1.门诊电子病案首页管理；

2.检索查询；

3.索引台账功能；

4.统计报表与分析功能，提供病案管理所需的报表生成、打印和导出功能；

5.门诊纸质病案借阅，提供门诊纸质病案的借阅、归还的功能；

6.病案质量控制；

7.患者随诊管理；

8.纸质病案数字化管理。

（2）住院电子病历系统

2.1住院医生站模块

包含内容：

按照卫生部及地方卫生主管部门《病历书写规X》的要求，提供完整及规X的电子病历系统，覆盖本院各种医学文档的内容。

用于协助医务人员方便快速地处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料。

主要包括：

住院病案首页、首次病程、病程记录、出院小结、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、麻醉记录单、手术以及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。

医护工作平台具体技术要求：

（1）以患者为中心，完成了患者病历文档的读写、传输、存储和调用，医院医护人员可以方便的查看和调阅这些文档，实现了全院业务流程的通畅和信息资源的共享。

（2）具有临床科研一体化的操作方式，在医生填写科研资料后自动生成临床病历

（3）对于符合科研条件，且已经通过审核的患者，提示医生填写科研病历

（4）实现科研数据与临床病历同屏采集

（5）具有自定义科研ECRF功能

（6）采用医、护同屏一体化操作界面，所有功能在同一界面下完成

（7）★须具有专用电子病历编辑器，编辑界面应达到所见即所得的效果。

（8）结构化书写与自由语言描述在同一界面下完成

（9）★具备无资质医生病历书写权限设定

（10）实现知识库、医学术语等内容自定义动态的插入病历文书中

（11）能将检验、检查数据插入到病历当中的任意位置

（12）多媒体病历展现形式，能任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注

（13）能在病历的任意位置制作表格，同时实现类似word处理表格的合并和拆分，表格的大小，宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度。

（14）屏蔽外部文件复制，但允许同一患者资料的内部复制；

（15）★支持三级检诊，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；

（16）具有临床工作只能提醒功能

a）时限类：

如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记、开药时间按处方管理办法限制等。

b）流程控制提醒，如手术前需要有患者谈话记录等。

c）病历完整性提醒，如患者出院前所有病历资料都需要完成，常规检验单要有结果返回等。

d）检验、检查异常结果提示，如患者传回的医技报告中出现异常结构，自动提醒医生。

（17）医生可以对模板中的元素可以自行设定是否可以删除、必选

（18）提供医疗文书书写过程中常用的特殊符号集如：

℃，℉，‰，㎡，mol等，提供上、下标功能：

支持对文字的上下标功能

（19）支持病历自动排版功能，提供打印、整洁打印、选择打印和续打功能。

（20）通过系统中的消息平台，实现医护工作站之间的消息交互，医护工作站与质控科质控信息交互。

（21）★电子病案库满足病历30-50年的长期在线，并且存储和展示不需要依赖于任何数据库，具有可迁移性。

（22）病程记录要连续书写、连续显示，保证病程分段质控。

（23）★待定项目或内容标记功能。

（24）★网络或服务器故障时，系统自动保存已写病历，并在网络服务器故障恢复后，自动上传已保存病历信息。

2.2护士工作站模块

（1）提供住院护士书写结构化电子护理文书，包括：

体温单、产程图、血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单、化疗观察表、基础代谢率检测表、出入液量单、危重护理记录单、一般护理记录单、入院评估表、健康宣教等。

（2）提供动态调出医疗专用知识库（关键词）功