医疗质量控制方案.docx

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医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业

素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量

理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制

定本方案。

建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量

保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。

通过质量管理的持续

改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

医院医疗质控体系由医院、

科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每

周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科

室医疗全过程进行质量控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科

控、自控三级质控网络组成（见附件1）。

医院医疗质量与安全管理委

员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是

医疗质量与安全管理第一责任人。

其职责如下：

（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗工作质控指标评估。

（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，

并监督各科室执行到位。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实

施落实。

（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，

制定改进建议与措施。

（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，

听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。

其职责如下：

（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量

监控工作方案与办法。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和

职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深

入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗

护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医

疗质量的提高。

（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质

控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向

分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。

（6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与

安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，

质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：

（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人

员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，

包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本

组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规

范和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。

（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月

自查报告及整改措施。

（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关

的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控

经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱

完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完

成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部

2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医

疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

自查情况必须于

次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）管床医生每日至少查房两次，即早查

房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重

点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情

况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：

科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，

每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整

改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对

质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安

全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：

科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情

况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准

备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或

有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、

特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应

报告和处理的及时性与措施的有效性。

（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基

本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。

各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各

项指标完成情况。

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：

（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病

历完成情况，重点抽查查房制度。

检查办法：

①随机询问病人；②旁

听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情

况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备

情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。

检查结果反馈到各组长，

要求限期整改。

（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实

情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质

量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区

临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。

（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室

管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区

临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医

疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附

件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安

排。

（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10

份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、

科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为

目的的统一调度，具体时间由医务科安排。

（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施：

①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工

作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。

②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月

统一核发。

③实行考核结果追究制度：

要求考核人员按考核标准准确记录

考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资

料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷

内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结

果有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科

室、医技科室总分100分。

（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量

考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。

考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、

科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室

和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，

提高医疗质量。

医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控

制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改

进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表

2014年4月17日

附件1

医院质控管理网络

质控领导小组

医疗质量管理委员会

监督下设

支持、保障

质控科

医务科、护理部、院感科

配合、协调

监督支持

日常管理、协调、督导

监督支持

管理、监督、支持

科主任

科室质控

开展

监督

个人质控

附件2

医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

临床科室：

1、内科组：

2、外科组：

医技科室：

说明：

1、根据医院2013年第37号文件，在相关科室组长人员名单选定

候选人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成

员。

　世界很大，风景很美；人生苦短，不要让自己在阴影里蜷缩和爬行。

应该淡然镇定，用心灵的阳光驱散迷雾，走出阴影，微笑而行，勇敢地走出自己人生的风景！

　　人们在成长与成功的路途中，往往由于心理的阴影，导致两种不同的结果：

有些人可能会因生活的不顺畅怨天尤人，烦恼重重，精神萎靡不振，人生黯淡无光；有人可能会在逆境中顽强的拼搏和成长，历练出若谷的胸怀，搏取到骄人的成就。

只有在磨难中成长和成功的人们，才更懂得生活，才更能体味出世态的炎凉甘苦，才更能闯出精彩的人生。

　　阴影是人生的一部分。

在人生的阳光背后，有阴影不一定都是坏事。

我们应该感激伤害过自己的人，是他们让你的人生与众不同；感激为难你的人，是他们磨炼了你的心志；感激绊倒你的人，是他们强化了你的双腿；感激欺骗你的人，是他们增强了你的智慧；感激蔑视你的人，是他们警醒了你的自尊；感激遗弃你的人，是他们教会了你该独立。

　　人生若要走向成功，有好多的阴影需要消除。

　　必须消除自卑的阴影：

自卑，是人生的一大阴影。

我们要以一种平和的心态对待自己。

不要总把注意力始终停留在自己的短处上，你停留的时间越长，自卑心就越重，灰色的阴影就越多、越浓。

　　必须消除受挫的阴影：

真正的强者，不但要学会在顺境中稳步前行，更重要的是学会消除逆境中的阴影。

真正的强者，不会因幸运而沾沾自喜，固步自封，也不会因厄运而一蹶不振，昏昏庸庸，而应该从逆境中找到光亮，时时校准自己前进的目标和方向，一往直前，从从容容。

　　必须消除贪婪的阴影：

知足者常乐，不知足者能进取，知足与不知足都蕴涵着辩证法的哲理。

贪婪的人永不知足，寡欲的人一身轻松。

人世间，凡事都想求全，但凡事不可能求全；凡事都应知足，因为只有知足，才能开开心心，才能挣脱贪婪的缰绳。

假如过于贪婪，只会加重人们的心理负担，使自己永远处于无尽的烦恼之中！

　　必须消除无事生非的阴影：

本来已经身家百万，你却奢求千万；本来已经儿女双全，你却奢求千金一对，成双儿男；本来已经事业有成，你还依然好高骛远。

你贪欲无尽，你奢求无限；本是众人眼中的佼佼者，你却忧郁连连；本来圆圆满满，你却无事生非，庸人自扰，画牢自钻圈。

你为何不能快快乐乐，阳光一点？

！

　　四季更替，不可改变；花开花落，顺其自然；月缺月圆，规律使然。

若遇人生之阴影，要勇敢面对，积极消除。

拥抱阳光，微笑向暖，你一定会快乐无限！

著名专栏作家哈理斯和朋友在报摊上买报纸，朋友礼貌地对报贩说了声“谢谢”,但报贩却冷口冷脸，没发一言。

　　“这家伙态度很差，是不是？

”

　　他们继续前行时，哈理斯问道。

　　“他每天都是这样的。

”朋友说。

“那么你为什么还是对他那么客气？

”哈理斯问。

　　朋友答：

“为什么我要让他决定我的行为？

”

　　每个人心中都有把“快乐的钥匙”,但我们却常在不知不觉中把它交给别人掌管。

　　一位女士抱怨道：

“我活得很不快乐，因为先生常出差不在家。

”她把快乐的钥匙放在先生手里。

　　一位妈妈说：

“我的孩子不听话，让我很生气！

”她把钥匙交在孩子手中。

　　男人可能说：

“上司不赏识我，所以我情绪低落。

”这把快乐钥匙又被塞在老板手里。

　　婆婆说：

“我的媳妇不孝顺，我真命苦！

”

　　这些人都做了相同的决定，就是让别人来控制自己的心情。

　　当我们容许别人掌控我们的情绪时，我们便觉得自己是受害者，于是，抱怨与愤怒成为我们唯一的选择。

我们开始怪罪他人，并且传达一个信息：

“我这样痛苦，都是你造成的，你要为我的痛苦负责！

”

　　这样的人使别人不喜欢接近，甚至望而生畏。

　　一个成熟的人能握住自己快乐的钥匙，他不期待别人使他快乐，反而能将自己的快乐与幸福带给周围的人。

　生活，就是一种苦苦撑下去的历程，没有谁的生活一帆风顺，也没有谁的红尘一直岁月静好，有的是一路坎坷，一路磨难，和一路的成长。

只是当你撑不下去的时候，请保留内心最真实的温柔。

　　想起看过的一幅漫画，一个人从十楼跳下，当她经过每一层邻居的窗口，她看见了每一家、每个人不为人知的那一面，也看见了别人的不易和自己生活的幸福。

可是，当她坠地，她又成了所有不幸之人深思自己幸福的模板。

只是她的幸福已经完结，别人照样经历着各种生活的不堪和不幸。

　　这个世界就是这样，你以为的幸福从来都是在别人的眼睛里，而每个人真正的幸福或者不幸，往往都藏在心里。

　　或许，我们在外人面前光鲜靓丽，却在某个时候，会被一句话或一首歌打动了心扉，触动了自己内心深处的柔软，让你再也控制不住情绪的波动。

或许，生活的艰难在某一刻让你泪流满面，却也会让你在哭过痛过之后，擦干眼泪依旧前行。

　　人活在这世上，没有人能够真正体会你经历了怎样的生活、心灵的折磨，他们看到的只是一个人的表面。

而生活的真实，却让你不得不一边崩溃着大哭，一边拼命地活着。

是的，就是活着。

　　一个人只有经历了生死之间的纠缠和折磨，才会懂得：

活着，才是一种苦苦撑下去的坚持。

没有人可以帮到你，只有你自己才是自己躲雨的那个屋檐。

所以最难熬的日子里，你要学会一个人扛起所有的艰辛，一个人去面对生活所有的刁难，哪怕路途遥远，哪怕是一个个漆黑的长夜，你也要咬紧牙关地走下去，不负初心，不忘自己最初的本真……

　　你知道吗？

有时候当你以为生活走到尽头的时候，总是会峰回路转；当你孤苦无依的时候，总有一个人默默地帮助你，帮你走出生命的关口，帮你走过那些泥泞的路途。

所以，千万不要放弃，只要活着，一切皆有可能。

　　疲于奔命的时候，多想想那些比你还困难的人；情感失意的时候，多想可能会遇上的幸福，曾经得到的温暖和爱；走投无路的时候，多想到这是人生另一种方式的拐弯……

　　人生没有重来的机会，生活却有让你重新选择活法的机缘。

拨开乌云见太阳，最重要的是你要有坚持下来的信心、勇气和执着。

其实，你只要有一颗坚持不懈的灵魂，你的脚下就有一片坚实的土地。

　　那些难捱的时光，生活里过不下去的艰难，情感里滋生出来的失望，工作上无法摆脱的困顿，无论你怎样想放弃，你都要坚持走下去，走出生命的低谷，塑造出独一无二的自己。

哪怕多年后提及，也要变成风轻云淡地过去。

　　其实，人这一生的所有，都是一种坚持。

坚持让自己快乐，坚持让生活变好，坚持让自己不断地提升，坚持让生命变得丰富，让心灵变得富足……

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