胸廓出口综合征术后并发症临床分析参考模板.docx

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胸廓出口综合征术后并发症临床分析参考模板

胸廓出口综合征术后并发症临床分析

【摘要】探讨手术治疗胸廓出口综合征后发生并发症的原因及防治措施。

［方法］回顾性分析本院2002年1月~2006年1月间收治的62例胸廓出口综合征病例,采用锁骨上入路松解臂丛神经血管,观察患者发生并发症的情况并分析其原因。

［结果］术后随访14~30个月,其疗效按Wood等的评定标准评价:

优26例,良16例,可11例,差9例,优良率为67.74%。

62例患者中出现并发症者9例。

其中术后伤口血肿形成3例,淋巴漏2例,颈丛神经皮支损伤2例,膈神经损伤1例,臂丛神经损伤1例,气胸1例,所有患者出现并发症后均得到及时的处理。

［结论］手术治疗胸廓出口综合征存在一定的并发症，其原因与手术操作、患者个体差异等因素有关，手术经验和预防措施可防止或减少并发症。

【关键词】胸廓出口综合征并发症臂丛神经治疗

Abstract：

［Objective］Toobservethecomplicationsaftersurgicaltreatmentofthoracicoutletsyndromeandtoanalyzecausesandpreventionofcomplications.［Methods］Aretrospectivereviewwasdonefor62casesofthoracicoutletsyndromewhichhadbeentreatedbyoperationfromJanuary2002toJanuary2006.Allthecomplicationsoccrredwerecollectedinthefollowingtime.［Results］Followuptimewas14monthsto30months.AccordingtoassessmentstandarddescribedbyWood,treatmentoutcomewasexcellentin26cases,goodin16cases,fairin11casesandpoorin9cases.Nineofallthe62patientshadbeenfoundcomplications,includinghematomain3cases,lymphadenectomyin2cases,cervicalplexusinjuryin2cases,phrenicnerveinjuryin1case,brachialplexusinjuryin1caseandpneumothoraxin1case.Allthepatientsweresuccessfullytreated.［Conclusions］Theoccurrencesofcomplicationsarerelatedtotheskillofoperationandindividualdifferencesofpatients.Inordertodecreaseandfinallypreventthesecomplications,operativeexperiencesandpreventivemeasuresareneeded.

Keywords:

thoracicoutletsyndrome;complication;brachialplexus;treatment

1956年Peet首先把臂丛神经和锁骨下动脉、静脉在胸廓出口处受压引起的综合征概括为胸廓出口综合征（thoracicoutletsyndrome,TOS），又称臂丛神经血管受压征。

部分保守治疗无效的患者需行手术治疗。

目前手术治疗的方法较多，如斜角肌切断术、第1肋切除术、颈肋及颈椎横突切除等术式〔1~3〕，本科自2002年1月~2006年1月间手术治疗胸廓出口综合征62例，取得了较满意的疗效，但在治疗过程中也出现了一些并发症。

现对这些病例进行回顾性分析，探讨其并发症发生的原因及其防治措施。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共62例，男28例，女34例；年龄14~62岁，平均32.8岁。

左侧14例，右侧48例。

病程2个月~3年，平均1年5个月。

有外伤史者2例。

症状：

主要表现为颈肩部不适和疼痛，其中伴上臂麻木不适25例，伴臂麻木不适19例，手麻48例。

肩上举无力18例，屈肘无力17例，持物无力45例。

体征：

上臂外侧刺痛觉减退18例，前臂内侧刺痛觉减退48例；手尺侧半刺痛觉减退48例，手桡侧半刺痛觉减退10例。

三角肌萎缩14例，肩外展肌力减退18例，屈肘肌力减退17例，前臂肌肉萎缩32例；手内在肌萎缩40例，握力下降41例。

胸锁乳突肌后缘中点均有一明显压痛点。

特殊试验：

Wight试验阳性24例，Adson试验阳性29例，Roos试验阳性28例。

辅助检查：

肌电检查：

尺神经锁骨段感觉神经传导速度减慢26例，前臂内侧皮神经感觉传导速度减慢28例，第1背侧骨间肌及小指展肌在静止时有纤颤电位（失神经电位）15例，其余均在正常范围。

影像学检查：

颈椎正侧位X线片示10例C7椎横突过长，4例有颈肋。

诊断：

根据顾玉东提出的诊断标准〔4〕，诊断为上干型胸廓出口综合征14例，下干型胸廓出口综合征36例，全臂丛型胸廓出口综合征12例。

1.2手术方法

手术在全麻下进行，作锁骨上横切口暴露斜角肌及臂丛神经。

（1）上干型：

本组14例上干型术中发现均有来自前、中斜角肌起点的交叉纤维位于神经根之间。

在起点处切断前、中斜角肌，并切除神经根间的交叉纤维。

（2）下干型：

在接近止点处切断前中斜角肌后，探查臂丛下干下方是否有小斜角肌的存在，结果发现48例均有明显的小斜角肌存在，将臂丛下干或神经根向上抬起，在第1肋止点处切断小斜角肌。

4例有颈肋者，见颈肋向外侧直接压迫臂丛，对下干的压迫更为明显，予以切除颈肋。

10例C7椎横突过长者均切除异常骨性结构，同时作臂丛神经外膜松解术。

（3）全臂丛型：

本组12例在斜角肌起点处切断前、中斜角肌和在第1肋止点处切断小斜角肌。

术后用地塞米松5mg静脉点滴，连用3d。

2结果

本组病例随访14~30个月，平均21个月，按照Wood等〔5〕提出的评价标准；优：

症状完全消失，能胜任原来工作及日常生活。

良：

残留部分症状，不影响原来工作；可：

症状部分缓解，影响工作；差：

症状无缓解或加重。

本组优26例，良16例，可11例，差9例；优良率为67.74%。

62例患者中出现并发症者9例，其中术后伤口血肿形成3例，淋巴漏2例，颈丛神经皮支损伤2例，膈神经损伤1例，臂丛神经损伤1例，气胸1例，所有患者出现并发症后均得到及时的处理。

3例伤口血肿形成患者在发现血肿后立即打开伤口清除血肿，再次止血后血肿消失。

2例淋巴漏患者经反复穿刺吸出淋巴液，作颈部压迫而愈。

1例气胸患者作胸腔引流而愈。

颈丛神经皮支损伤、膈神经损伤、臂丛神经损伤患者经神经营养药物、功能训练及电刺激治疗等保守治疗后好转。

3讨论

胸廓出口综合征是临床上常见的疾病。

非手术治疗效果不佳的患者，常常需要手术治疗。

手术一般能取得较好的效果〔6、7〕，但其并发症会明显影响疗效及预后，所以应引起足够重视。

3.1伤口血肿形成

由于颈部近心脏，血管内血压高，很小的血管损伤就可能出现喷射样出血。

所以颈部出血必须小心止血，稍大的血管，一般指外径大于1mm就应该结扎止血。

一般颈部手术，外科医师都十分重视止血问题，在关闭伤口前常常是反复观察伤口，甚至用生理盐水灌入伤口，一次又一次观察有无出血迹象，一旦决定关闭伤口，警惕性就不那么高了。

须知颈部脂肪垫内的血管也是非常丰富的，特别是在缝合最后1~2针脂肪垫时，缝针刺破血管也不知道，就匆匆打了结，最后造成伤口下血肿，甚至出血。

因此颈部脂肪垫的缝合不要太密更不能作大块缝合，缝合后脂肪垫下应常规置橡皮引流条，或小型负压引流。

一旦发现出血，立即拆开缝线止血。

胸廓出口综合征术后伤口血肿或出血危害很大，直接关系到手术疗效。

在分离切断前、中、小斜角肌后，臂丛神经完全裸露在断离肌肉的间隙中，一旦出血，血液必将积聚在游离的间隙中包绕着被游离的臂丛神经根干部，特别是臂丛神经松解之处，如果不及时处理这些积血，凝固的血块就对臂丛神经产生刺激，而日后血肿的机化必然形成新的压迫，以致造成术后症状仍然存在。

因此，一旦怀疑切口内有出血，或发现有出血，切不可存在侥幸心理，应立即进手术室，打开伤口清除血肿，再次止血。

3.2淋巴漏

主要发生在右侧的胸廓出口综合征术后。

右侧上肢和颈面部的淋巴液是通过右侧淋巴管汇集流入腔静脉的，而淋巴管流出的淋巴液是无色透明的，常常不引起外科医生的注意。

所以即使较大的淋巴管被切断，有时也没有结扎，造成术后淋巴漏。

为避免这种情况发生，在关闭伤口前，应仔细的检验有无无色的液体渗出，特别要检查切开的脂肪垫两侧以及切除肿大的淋巴结近远端，如有较多的无色液体渗出，应用3-0丝线缝扎。

术后用沙袋压迫伤口也是预防淋巴漏的方法之一。

淋巴漏一旦发生，可先考虑非手术治疗，包括压迫伤口，反复穿刺吸出淋巴液等。

如抽出积液后很快又形成积液，可考虑从原切口进入，在囊肿内找到渗液点，予以小心缝扎或电凝。

如渗液点较深，剖开渗液道缝扎淋巴管有一定危险性，可在附近取一带蒂的肌肉塞入窦道中。

常用的肌肉是胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌。

本组2例患者术后出现淋巴漏，经反复穿刺吸出淋巴液，作颈部压迫而愈。

3.3气胸

经颈部切口切断前中斜角肌后，常常可见到悬在下干下方的Sibson筋膜，术中需将条索状的Sibson筋膜切断，以完全解除其对下干的挤压。

但折叠的胸膜顶常常与Sibson筋膜紧紧相贴。

切断Sibson筋膜顶亦被打开，可看到其下方活动的肺脏。

此时应将胸膜的破口缝合，在最后一针打结前，请麻醉师反复作正压呼吸数次，待肺完全扩张后打结，无需作胸腔引流。

如胸膜破口太大或怀疑肺脏可能有损伤，则术中应立即作胸腔引流，术后安置封瓶引流24~72h左右。

作者作胸腔负压吸引的方法是用一根硅橡胶导尿管从胸腔破口处插入胸腔，约3cm一段，避开臂丛神经，从伤口外侧另作皮肤小切口将导尿管引出，接水封瓶。

如果术中分破胸膜顶没有及时发现，术后再处理气胸就被动了。

因此，作者在作颈部切口切断前、中、小斜角肌后，常规在伤口内灌满生理盐水请麻醉师作正压呼吸，观察有无气泡，如系颈丛麻醉，则令病人咳嗽，有无气泡出现。

一旦出现气泡，应怀疑有胸膜损伤，立即检查胸膜顶，寻找破口，并修补之。

3.4膈神经损伤

根据本科作大量膈神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤的临床观察看到，成人一侧膈神经完全切断可不产生任何临床症状，但并不是说一侧膈神经损伤可以不去理会。

因此在手术时应保护好膈神经。

在做胸廓出口综合征手术时大多数的膈神经损伤是牵拉伤，术后极少数病人可能会诉胸闷，胸透可能会看到同时膈肌抬高并有活动度减弱。

一般休息数天后自愈。

一旦术中发现膈神经断伤应该立即在显微镜下用9-0尼龙缝线将之作端端缝接。

3.5臂丛神经损伤

胸廓出口综合征手术损伤臂丛神经的可能性很小，且绝大多数是拉钩不当造成的牵拉伤。

本组胸廓出口综合征手术造成臂丛神经损伤1例，经2~3个月的神经营养药物、功能训练及电刺激治疗，功能均逐渐恢复。

在作前中斜角肌切断时，不可作大块肌肉用电刀或双极电凝切断，仍应逐渐分离作薄层切断，这样既安全，止血亦好。

3.6颈丛神经皮支损伤

颈丛的锁骨上皮支一般以胸锁乳突肌后缘中点附近为中心，从胸锁关节至肩锁关节分5~6支呈扇形行走分布。

在切开颈阔肌后即可见到这些皮支，应避开这些皮支切开脂肪垫。

这些皮支常常有血管伴行，止血时亦应先作分离，避免钳夹、切断或电凝与血管伴行的皮神经。

在关闭脂肪垫时应避开这些皮支，切勿将之缝扎。

颈丛皮支损伤患者大多数于术后6个月左右症状逐渐改善，乃至消失。

本组2例颈丛神经皮支损伤的患者术后4个月症状明显改善。

【参考文献】

〔1〕蒋雪生，周国顺，管国华，等.胸廓出口综合征26例术后远期疗效分析［J］.中华手外科杂志，2005，21（6）：

328330.

〔2〕陈志强，周路纲，王杰峰.胸廓出口综合征8例报告［J］.中国矫形外科杂志，2003，11

（1）：

40.

〔3〕AtasoyE.Combinedsurgicaltreatmentofthoracicoutletsyndrome:

transaxillaryfirstribresectionandtranscervicalaealenectomy［J］.HandClin,2004,20:

7182.

〔4〕顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.第2版,上海：

复旦大学出版社,2001,146

151.

〔5〕WoodVE,TwitoR,VerskaJM.Thoracicoutletsyndrome:

theresultoffirstribresectionin100patients［J］.OrthpoClinNorth（Am）,1988,19:

131146.

〔6〕BaleiAE,BaleiTA,CakirO,etal.Surgicaltreatmentofthoracicoutletsyndrome:

effectandresultsofsurgery［J］.AnnThomeSurg,2003,75:

10911096.

〔7〕BarkhordarianS.Firstribresectioninthoracicoutletsyndrome［J］.JHandSurg,2007,32（4）:

565570.