土地整理验收资料表格86737.docx
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土地整理验收资料表格86737
第一章 项目资料的分类
A类表（监理规范上要求的施工单位用表）
1、工程开工/复工报审表
2、施工组织设计（方案）报审表
3、分包单位报审表
4、施工测量报审表
5、施工进度计划报审表
6、材料/构配件/设备进场报审表
7、工程质量报验表
8、工程计量报验单
9、计日工工程量签证单
10、用工、料、机动态表
11、工程款支付申请表
12、工程延期报审表
13、监理通知回复单
14、竣工移交证书
B类表（监理单位用表）
1、监理通知
2、旁站监理记录表
3、工程暂停令
4、工程款支付证书
C类表（各方通用表）
1、工作联系单
2、工程变更单
D类表（监理用报表）
1、监理用报表（见目录）
E类表（竣工验收类汇总表）
1、单位（标段）工程质量竣工验收记录
2、单位（标段）工程质量保证资料核查记录
3、土地开发整理项目观感质量检查记录
4、分项工程质量验收记录
5、分部工程验收记录
F类表（记录类表）
1、图纸会审记录
2、设计交底记录
3、设计变更、洽商记录
G类表（施工记录类表）
1、施工测量放线记录表
2、技术交底记录
3、地基验槽记录
4、地基处理记录
5、隐蔽工程检查表
6、砼施工记录
7、砼强度验收记录
8、施工试验记录（通用）
9、管道通水试验记录
10、防水工程试水检查记录
H类表（施工单位质量验收检验评定记录表）
1、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表Ⅰ）
2、土地开发整理项目土地平整单元工程质量评定表（表Ⅱ）
3、土地开发整理项目土方开挖单元工程质量评定表
4、土地开发整理项目土方回填单元工程质量评定表
5、土地开发整理项目浆砌石、挡土墙单元工程质量评定表
6、土地开发整理项目原土开挖沟渠单元工程质量评定表
7、土地开发整理项目砖砌体（渠）单元工程质量评定表
8、土地开发整理项目农田水利砼模板单元工程质量评定表
9、土地开发整理项目砼钢筋单元工程质量评定表
10、土地开发整理项目砼浇筑单元工程质量评定表
11、土地开发整理项目预制U型槽安装单元工程质量评定表
12土地开发整理项目砼预制板（构件）制作单元工程质量评定表
13、土地开发整理项目砼预制面板铺设单元工程质量评定表
14、土地开发整理项目管涵安装单元工程质量评定表
15、土地开发整理项目砼伸缩缝及止水单元工程质量评定表
16、土地开发整理项目扩堰增容单元工程质量评定表
17、土地开发整理项目倒虹吸进、出口段单元工程质量评定表
18、土地开发整理项目管道段施工单元工程质量评定表
19、土地开发整理项目田间道路路面铺设单元工程质量评定表
20、土地开发整理项目生态防护、水土保持单元工程质量评定表
21、土地开发整理项目生态板、生态孔单元工程质量评定表
22、土地开发整理项目（建筑物）石砌体单元工程质量评定表
23、土地开发整理项目（建筑物）砖砌体单元工程质量评定表
24、土地开发整理项目建筑物模板安装单元工程质量评定表
25、土地开发整理项目建筑物模板拆除单元工程质量评定表
26、土地开发整理项目建筑物钢筋加工单元工程质量评定表
27、土地开发整理项目建筑物钢筋安装单元工程质量评定表
28、土地开发整理项目建筑物砼施工单元工程质量评定表
29土地开发整理项目基土垫层单元工程质量评定表
30、土地开发整理项目砂垫层和砂石垫层单元工程质量评定表
31、土地开发整理项目砼垫层单元工程质量评定表
32、土地开发整理项目砼面层单元工程质量评定表
33、土地开发整理项目一般抹灰单元工程质量评定表
34、土地开发整理项目装饰抹灰单元工程质量评定表
35、土地开发整理项目金属门窗（钢门窗）单元工程质量评定表
36、土地开发整理项目金属门窗（铝合金门窗）单元工程质量评定表
37、土地开发整理项目屋面找平层单元工程质量评定表
38、土地开发整理项目卷材防水层单元工程质量评定表
39、土地开发整理项目泵房模板工程单元工程质量评定表
40、土地开发整理项目泵房钢筋工程单元工程质量评定表
41、土地开发整理项目泵房砼浇筑工程单元工程质量评定表
42、土地开发整理项目移动式泵房单元工程质量评定表
43、土地开发整理项目泵房砼输水管单元工程质量评定表（表Ⅰ）
44、土地开发整理项目泵房金属输水管单元工程质量评定表（表Ⅱ）
45、土地开发整理项目进、出水池单元工程质量评定表
46、土地开发整理项目架空线路及杆上电气设备安装单元工程质量评定表
47、土地开发整理项目变压器、箱式变电所安装单元工程质量评定表
48、土地开发整理项目成套配电箱、控制柜和动力、照明配电箱（盘）安装单元工程质量评定表
49、土地开发整理项目低压电动机及电动执行机构检查接线单元工程质量评定表
50、土地开发整理项目低压电气动力设备试验和试运行单元工程质量评定表
第二章 土地开发整理项目统一用表
A类表（承包单位用表）
A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位报审表
A4施工测量报验表
A5施工进度计划报审表
A6材料/构配件/设备进场报验表
A7工程质量报验表
A8工程计量报验单
A9计日工工程量签证单
A10月工、料、机动态表
A11工程款支付申请表
A12工程延期报审表
A13监理通知回复单
A14竣工移交证书
A1
工程开工／复工报审表
编号：
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，计划于_____年____月___日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1．□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
2．□施工测量放线
3．□主要人员、材料、设备进场
4．□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
5．□
承包单位名称：
项目经理（签字）：
审查意见：
审批结论：
□同意□不同意
监理单位名称：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A2
施工组织设计（方案）报审表编号：
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方已根据承包合同的有关规定完成了______________工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位名称：
项目经理（签字）：
审查意见：
审批结论：
□同意□修改后再报
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A3
单位报审表编号
工程名称
四川省成都市郫县花园镇、友爱镇、德源镇、古城镇、团结镇与邛崃市高何镇银杏村、何场村、毛河村、沙坝社区芦山地震灾后恢复重建城乡建设用地增减挂钩试点项目区等25个项目旧宅基地复垦工程（施工Ⅶ标段）
日期
致_成都交大工程建设监理有限公司_（监理单位）：
经考察，我方拟选择的_四川圆瑞建设工程有限责任公司_（单位名称）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。
分包后，我方仍然承担总承包单位的责任。
请予以审查和批准。
附：
１．□分包单位资质材料
2．□分包单位人力组织
分包工程名称（部位）
单位
工程数量
其他说明
承包单位名称：
项目经理（签字）：
项目监理机构审查意见：
总监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A4
施工测量报验表编号：
工程名称
日期
致____________________（监理单位）：
我方已完成（部位）____________________________________________________
（内容）_________________________________________________________________
的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：
1．□测量的依据材料_________页
2．□测量成果表________页
测量员（签字）：
查验人（签字）：
承包单位名称：
技术负责人（签字）：
查验结果：
查验结论：
□合格□纠错后重报
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A5
施工进度计划报审表编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
现报上工程施工进度计划，请予以审查和批准。
附件：
1．□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）______份
2．□
承包单位名称：
项目经理（签字）：
监理单位审查意见：
审批结论：
□同意□修改后再报
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
日期：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
2、总进度计划必须由总监签字。
A6
材料/构配件/设备进场报验表
编号:
工程名称
日期
现报上关于工程的材料/构配件/设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。
名称
主要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位
附件：
1．□出厂合格证页
2．□厂家质量检验报告页
3．□厂家质量保证书页
4．□进场检查记录页
5．□进场复试报告页
承包单位名称：
申报人（签字）：
监理单位审查意见：
审查结论：
□同意□补报资料 □重新检验□退场
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
验收日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A7
工程质量报验表
编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
现我方已完成________________________________________________部位
的工程，经我方检验符合设计、规范要求,请予以验收。
附件：
1．□质量控制资料汇总表（适用于单位工程报验）____页
2．□隐蔽工程检查记录表____页
3．□施工试验记录____页
4．□工序（单元工程）工程质量检验记录____页
5．□____页
承包单位名称：
负责人（签字）：
审查意见：
审查结论：
□合格□不合格
监理单位名称：
（总）监理工程师（签字）：
审查日期：
注：
1、本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
2、单位工程报验时由总监理工程师签字。
A8
工程计量报验单
编号:
第合同标段
合同编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
我方按承包合同约定，已完成了______________________工序（单元工程）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。
现提交计量结果，请予以核准。
附件：
1．□工程量测量资料 ____页
2．□工程量计算 ____页
３．□ ____页
承包单位名称：
负责人（签字）：
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
A9
计日工工程量签证单编号：
工程名称
日期
致___________________________________（监理单位）：
我方已按要求完成______________________（工程内容）的计日工工作，现申报记日工工程量，请予以审核。
附件：
1．□计日工工作记录 ____页
2．□工程量计算 ____页
３.□ ____页
承包单位名称：
负责人（签字）：
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A10
月工、料、机动态表
编号:
工程名称
日期
人
工
工种
其他
合计
人数
持证人数
主
要
材
料
名称
单位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
主
要
机
械
名称
生产厂家
规格型号
数量
附件：
承包单位名称：
项目经理（签字）：
注：
本表由承包单位于每月25日前填报，监理单位、承包单位各存一份。
A11
工程款支付申请表
编号：
工程名称
日期
致_______________________________（监理单位）：
我方已完成了_____________________________________工作，按承包合同的规
定，项目承担单位或其委托的项目实施单位应在___年___月__日前支付该项工程款共计（大写）__________________________，（小写）_____________，现报上_________________工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程计量报验单
2、工程变更资料
承包单位名称：
项目经理（签字）：
序号
项目
名称
单位
申报数
核定数
数量
单价（元）
合计（元）
数量
单价（元）
合计（元）
合计
监理工程师签字：
日期：
监理单位名称：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份
A12
工程延期报审表
编号：
工程名称
日期
致________________________________（监理单位）
根据合同条款_____条的规定，由于__________________的原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至，请批准。
附：
□工程延期的依据及工期计算页
□证明材料页
承包单位名称：
项目经理（签字）：
监理单位审查意见：
□同意工期延长_________日历天。
竣工日期（包括已指令延长的工期）从原
来的____年___月____日延长到____年____月____日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师（签字）：
日期：
项目承担单位或其委托的项目实施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：
注：
本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A13
监理通知回复单
编号：
工程名称
日期
致___________________________（监理单位）：
我方接到第（）号监理通知后，已按要求完成了_____________________________________________________________________工作，
特此回复，请予以复查。
详细内容：
承包单位名称：
项目经理（签字）：
复查意见：
监理工程师（签字）：
日期：
监理单位名称：
总监理工程师（签字）：
日期：
注：
本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份。
A14
竣工移交证书
编号：
工程名称
致____________________________（项目承担单位或其委托的项目实施单位）：
兹证明承包单位____________________________________________施工的_____________________________________工程，已按承包合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交你单位。
本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始工程进入保修期。
附件：
□工程验收记录
□尾工项目清单
总监理工程师（签字）
年月日
监理单位（章）
年月日
项目经理（签字）
年月日
承包单位（章）
年月日
项目承担单位或其委托的项目实施单位代表（签字）
年月日
项目承担单位或其委托的项目实施单位（章）
年月日
注：
本表由项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份。
现场组织机构及主要人员报审表
（承包[]机人号）
合同名称:
合同编号:
致（监理机构）:
现提交第次现场机构及主要人员报审表,请贵方审核。
附件：
1.组织机构图。
2.部门职责及主要人员数量及分工。
3.人员清单及其资格或岗位证书。
4.
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审核意见）：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
混凝土浇筑开仓报审表
（承包[]开仓号）
合同名称:
合同编号:
致（监理机构）:
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
分部工程名称
单元工程名称
单元工程编码
申
报
意
见
主要工序
具备情况
备料情况
基面清理
钢筋绑扎
模板支立
细部结构
混凝土系统准备
附：
自检资料
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
（审批意见）：
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
混凝土配合比通知单
工程名称：
编号：
混凝土配合比编号
混凝土强度等级（标号）
搅拌机编号
水泥品种及标号
混凝土
坍落度
石子品种及规格
石子含水率
（%）
砂子品种及规格
砂子含水率
（%）
外加剂名称及品种
外加剂掺量
（%）
掺合料名称及品种
掺合料掺量
（%）
项目
水
水泥
砂
石
外加剂
掺合料
每立方米混凝土用量（kg）
配合比
每盘用量（kg）
本表由承包商填写一式三份，连同质检记录，混凝土配料单，送监理处审批。
建设、监理、承包单位各一份。
分部工程开工申请表
合同名称：
合同编号：
致：
（监理机构）
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。
申请开工分部工程名称、编码
申请开工日期
计划工期
年月日至
年月日
承包人
施工
准备
工作
自检
记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况
2
主要施工设备到位情况
3
施工安全和质量保证措施落实情况
4
材料、构配件质量及检验情况
5
现场施工人员安排情况
6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况
7
场地平整、交通、临时设施准备情况
8
测量及试验情况
附件：
□分部工程进度计划
□分部工程施工工序
□
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构：
（全称及盖章）
签收人：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人填写。
监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人，监理机构、发包人、设代机构各1份。
E类表（竣工验收类汇总表）
1、单位（标段）工程质量竣工验收记录
2、单位（标段）工程质量保证资料核查记录
3、土地开发整理项目观感质量检查记录
4、分项工程质量验收记录
5、分部工程验收记录
验收申请报告
（承包[]验报号）
合同名称:
合同编号:
致（监理机构）:
工程项目已经按计划于年月日基本完工，零星未完工工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。
□合同项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、编码
申请验收时间
附件：
验收报告、资料
承包人：
（全称及盖章）
项目经理：
（签名）
日期：
年月日
监理机构将另行签发审核意见。
监理机构：
（全称及盖章）
监理工程师：
（签名）
日期：
年月日
说明：
本表一式份，由承包人
升级会员 