宁波市在职职工住院医疗互助保障办法.docx

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宁波市在职职工住院医疗互助保障办法

宁波市在职职工住院医疗互助保障办法

（2013年）

参保范围和对象

第一条凡已参加宁波市城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（包括省部属在甬单位）的在职职工,均可由所在单位工会集体组织参保。

集体参保面不少于本单位参加城镇职工基本医疗保险职工总数的80%。

一个参保单位在职职工人数少于或等于10人的，须100%参保。

参保手续

第二条集体参保时必须提供以下材料：

1、本单位近期《宁波市社会保险费用结算单》复印件一份；

2、参加本保障办法的在职职工名册一份（用电脑打印并加盖参保单位工会印章）和U盘保存的电子版一份（序号、姓名、身份证号、社会保障卡号或医保号，用EXCEL格式制作,见样表），续保单位可从本会网站下载上期参保名单；

3、填写《宁波市总工会职工医疗互助保障综合参保单》一式两联，并加盖参保单位工会印章。

如同时参加特种重病和女职工安康互助保障，只需填一份参保单。

保障期限

第三条本办法保障期限为一年，保障期自2013年的5月1日起至2014年的4月30日止，到期另办续保手续。

保障费

第四条2013年度在职职工住院医疗互助保障参保费为每人50元。

被保障人在保障期内只能投保一份，中途不得退保。

保障责任

第五条本办法保障责任范围为参加宁波市城镇职工基本医疗保险或住院医疗保险的在职职工，按基本医疗保险认定的、医保指定医院住院、医保报销范围内统筹基金支付后的个人承担部分（不包括个人自费、自付和自负部分，下同），按以下标准给付互助保障金:

个人承担3000元（含）以下部分，给付80%；

个人承担3000元以上部分，给付10%。

享受公务员医疗补助的人员，按公务员医疗补助后的个人承担部分予以给付，对患重大疾病的给予补助。

第六条一个保障期限内，住院费用的个人承担部分可累计计算，初次住院起付标准一次性给予200元补助。

第七条保障期满保障责任即告终止。

除外责任

第八条以下所列情况，不负给付医疗互助保障金的责任：

1、不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用；

2、工伤、生育和职业病的医疗费用；

3、保障期满该次治疗尚未结束且未续保，超出保障期治疗天数的医疗费用；

4、参保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。

第九条被保障人有第八条第4款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

保障金的申请和给付

第十条申领住院医疗互助保障金应提供以下材料：

1、住院医疗费发票原件或医保中心结算单（如发票原件确需在其他部门报销，可在出具原件的同时，凭原件的复印件加盖参保单位或其他报销部门公章）；

2、出院小结复印件、被保障人身份证复印件或社会保障卡，如他人代办，须带代办人身份证；

3、互助保障金按规定打入被保障人银行卡，首次申请给付须提供被保障人5.1服务卡、农业银行、工商银行或宁波银行帐号。

金额在600元以下的也可直接给付现金。

第十一条被保障人出院后随带第十条规定的材料，到市总工会职工互助保障服务中心或市总工会设在各县（市）区总工会的代办点，办理互助保障金给付手续。

服务中心或代办点收到手续齐备的材料，经核实无误后即时办理，并委托银行在7个工作日内将互助保障金划入被保障人的银行帐户。

在一个保障期内被保障人的互助保障金可在每次出院医疗费用结算后申请给付，也可多次累计给付。

住院时间跨互助保障年度的，个人承担部分按日平均计算，然后分两个互保年度分别结算。

2013医保年度内的住院发票，办理给付时间为2013年6月1日-2014年5月31日。

其它

第十二条为加大对患病职工的帮扶力度，根据互保资金收支情况，建立医疗补助金制度。

（具体办法由互助保障会另行制订）

第十三条在职职工住院医疗互助保障费实行专项核算，并根据上年度实际收支情况，决定下一年度保障费收费标准和保障金给付的比例。

保障费的运作、结算和管理由市职工互助保障会理事会负责，接受市总工会的领导和市职工互助保障会监事会的监督，同时接受市总工会经审委的审计。

第十四条本办法自2013年5月1日起施行。

第十五条本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。

宁波市职工特种重病医疗互助保障办法

（2013年）

参保范围和对象

第一条凡本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（包括省部属在甬单位）的身体健康且未超过法定退休年龄的在职职工，均可依据自愿原则，由本人所在单位工会组织集体参保。

集体参保原则上参保人数应占本单位在职职工的80%。

参保手续

第二条单位办理参保手续时必须提供以下材料：

1、能正确反映本单位本月或上月在职职工人数报表的复印件一份；

2、参加特种重病医疗互助保障的职工名册一份和U盘保存的电子版一份（序号、姓名、身份证号,用EXCEL格式制作,见样表），续保时可从本会网站下载上期参保名单。

3、填写《宁波市总工会职工医疗互助保障综合参保单》一式两联，并加盖参保单位工会印章。

如同时参加在职住院和女职工安康互助保障，只需填一份参保单。

保障费

第三条缴费方式分两种，参保单位可任选一种：

1、每人每份的保障费为20元，保障期限一年。

2、每人每份的保障费为60元，保障期限三年；

第四条被保障人在一个保障期限内最高可参保3份，超出份数视作无效（被保障人保障期未满提前续保的，只享受续保保障待遇）。

同一单位参保人员的缴费标准和参保份数，一个保障期限内必须统一。

保障期限

第五条保障期为一年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到一年保障期满日的二十四时止；保障期为三年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到三年保障期满日的二十四时止。

期满可按本办法第十二条另办续保手续。

特种重病的范围

第六条本办法所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日90天起，首次确诊（指以前从未被医疗机构正式确诊过，下同）患下列各类疾病（必须经住院治疗）：

⑴慢性肾衰竭（尿毒症）；⑵恶性肿瘤；⑶再生障碍性贫血；⑷心脏瓣膜置换手续；⑸冠状动脉旁路手术；⑹颅内肿瘤手术；⑺主动脉手术；（具体定义见附则）

保障责任

第七条首次参保执行90天免责期。

被保障人于保单生效之日90天起，经本会认定医院首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

第八条被保障人患本办法第六条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第九条医疗互助保障金的给付标准为：

1、当被保障人首次确诊患本办法第六条所指的七类重大疾病之一，并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金10000元（其中恶性肿瘤中凡符合本条第2款所指的病种，则按该款规定的给付标准给付医疗互助保障金）。

本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

2、当被保障人首次确诊患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各种皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤），并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金3000元；进行手术或放疗、化疗治疗后，可再申请领取4000元手术（放、化疗）医疗互助保障金。

本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第十条建立慰问金制度。

即被保障人在90天免责期内并于保单生效之日30天后，首次确诊患本办法第六条所指的其中一类重大疾病，并经住院治疗后，可向本会申请领取慰问金1000元。

本会给付慰问金后，保障责任即告终止。

第十一条保障期满，保障责任即告终止。

保障期内不办理退保手续。

第十二条被保障人在保障期满之日起30天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。

保障期满之日30天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。

第十三条参保单位在参保后的本保障期限内，不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供附有新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”,保障期限为参保次日起至本保障期限止）。

除外责任

第十四条发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任：

1、参保人在参保时未据实按80%以上在职职工人数参保；

2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病；

3、被保障人在保单生效之日起90天内（慰问金为30天内）被确诊患本办法第六条所指的重大疾病；

4、参保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；

5、被保障人在参保或续保时已超过法定退休年龄的；

6、被保障人被医院错误诊断为患本办法保障范围内的重大疾病。

第十五条参保人或被保障人有第十四条第4款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

第十六条不属于本办法保障范围内的疾病，本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。

医疗互助保障金（慰问金）的申请与给付

第十七条被保障人在保单生效之日30天起，经医院首次确诊患本办法规定的其中一类特种重病，可由职工所在单位工会代为申请互助保障金或慰问金。

程序为：

1、填写宁波市总工会职工特种重病报告表和职工特种重病医疗互助保障调查委托授权书，同时提供被保障人住院（门诊）病历、首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手术记录、出院小结（记录）及其他有关资料和被保障人身份证复印件交市总工会互助保障服务中心；

2、中心收到资料后，经调查核实无误后通知单位办理医疗互助保障金或慰问金的领取手续；

3、参保单位填写“特种重病医疗互助保障金（慰问金）申请给付审批表”一式三联并盖章；

4、由家属或单位经办人员随带被保障人的身份证原件和银行帐号（仅限5.1服务卡、农业银行、工商银行、宁波银行）以及代领人身份证原件到市总工会互助保障服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。

第十八条医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的1个月内向本会提出。

本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在1个月内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金，特殊情况除外。

其他

第十九条为加大对患重大疾病职工的帮扶力度，根据互保资金收支情况，建立医疗补助金制度。

（具体办法由互助保障会另行制订）

附则

第二十条本办法保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义：

一、慢性肾衰竭（尿毒症）

指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。

二、恶性肿瘤

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

三、再生障碍性贫血

指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。

四、心脏瓣膜置换手术

指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。

五、冠状动脉旁路手术

指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。

六、颅内肿瘤手术

指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。

七、主动脉手术

指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

第二十一条本办法自发文之日起施行。

第二十二条本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。

宁波市女职工安康互助保障办法

（2013年）

参保范围和对象

第一条凡本市各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和非正规就业组织（包括省部属在甬单位）的尚未发现身患乳腺、卵巢、子宫、宫颈、输卵管、阴道其中之一种妇科恶性肿瘤（以下统称乳腺癌或女性生殖器官癌）的未超过法定退休年龄的在职女职工，均可依据自愿原则，由本人所在单位工会集体组织参保,集体参保面不得少于本单位在职女职工的80%。

参保手续

第二条单位办理参保手续时必须提供以下材料：

1、能正确反映本单位本月或上月在职女职工人数报表的复印件一份；

2、参加本保障办法的女职工名册一份（用电脑打印并加盖参保单位工会印章）和U盘保存的电子版一份（序号、姓名、身份证号,用EXCEL格式制作,见样表），续保时可从本会网站下载上期参保名单。

3、填写《宁波市总工会职工医疗互助保障综合参保单》一式两联，并加盖参保单位工会印章。

如同时参加在职住院和特种重病互助保障，只需填一份参保单。

保障费

第三条缴费方式分两种，参保单位可任选一种：

1、每人每份的保障费为15元，保障期限一年；

2、每人每份的保障费为50元，保障期限四年。

第四条被保障人在一个保障期限内最高可参保3份，超出份数视作无效（被保障人保障期未满提前续保的，只享受续保保障待遇）。

同一单位参保人员的缴费标准和参保份数，一个保障期限内必须统一。

保障期限

第五条保障期为一年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到一年保障期满日的二十四时止；保障期为四年的，保障期限从办理参保手续次日零时起到四年保障期满日的二十四时止。

期满可按本办法第十一条另办续保手续。

保障责任

第六条参保后执行90天免责期。

被保障人于保单生效之日90天起，经本会认定医院首次确诊患有原发性乳腺癌或女性生殖器官癌之一并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。

第七条被保障人患本办法所指的多种癌症，医疗互助保障金的给付只以其中一种为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第八条医疗互助保障金的给付标准为：

1、当被保障人首次确诊患本办法第六条所指的癌症之一，并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金10000元。

本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

2、当被保障人首次确诊患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌并经住院治疗后，可申请领取医疗互助保障金5000元。

本会给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。

第九条建立慰问金制度。

1、被保障人在90天免责期内并于保单生效之日30天后，首次确诊患本办法第六条所指的其中一种癌症，并经住院治疗后，可向本会申请领取慰问金1000元。

本会给付慰问金后，保障责任即告终止。

2、被保障人在保单生效之日30天后，首次确诊患非本办法第六条所指的疾病，但属于《宁波市职工特种重病互助保障办法》所列保障范围内的七类重大疾病之一的，可向本会申领医疗慰问金1000元。

第十条保障期满，保障责任即告终止。

保障期内不办理退保手续。

第十一条被保障人在保障期满之日起30天内续保，起保日与上期相同并取消90天的免责期（续保时新参保人员除外）。

保障期满之日30天后续保视作首次参保，仍须执行90天免责期。

第十二条参保单位在参保后的本保障期限内，不能再为未参保女职工办理参保手续（新进单位的女职工除外，但应提供附有新进女职工名单的“各基数和变更情况汇总表”）。

除外责任

第十三条发现以下所列情况之一，本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任：

1、参保人在参保时未据实按80%以上在职女职工人数参保；

2、被保障人在保障期内重患本次参保前曾患相同种类的癌症；

3、被保障人在保单生效之日起90天内（慰问金为30天内）被确诊患本办法第六条所指的癌症；

4、参保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；

５、被保障人被医院错误诊断为患本办法第六条所指的癌症；

6、被保障人在参保或续保时已超过法定退休年龄；

7、被保障人所患的是转移性乳腺癌或转移性女性生殖器官癌。

第十四条参保人或被保障人有第十三条第4款所指的行为，本会即终止对其的保障责任。

第十五条不属于本办法保障范围内的疾病，本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。

医疗互助保障金（慰问金）的申请与给付

第十六条被保障人在保单生效之日30天起，经医院首次确诊患本办法所指的癌症或特种重病互助保障范围的重大疾病，可由职工所在单位工会代为申请互助保障金或慰问金。

程序为：

1、填写宁波市总工会女职工安康互助保障报告表和调查委托授权书，同时提供被保障人住院（门诊）病历、首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）、手术记录、出院小结（记录）及其他有关资料和被保障人身份证复印件交市总工会互助保障服务中心；

2、中心收到资料后，经调查核实无误后通知单位办理医疗互助保障金或慰问金的领取手续；

3、参保单位填写“女职工安康互助保障金（慰问金）申请给付审批表”一式三联并盖章；

4、由家属或单位经办人员随带被保障人的身份证原件和银行帐号（仅限5.1服务卡、农业银行、工商银行、宁波银行）以及代领人身份证原件到市总工会互助保障服务中心领取医疗互助保障金或慰问金。

第十七条医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患病后的1个月内向本会提出。

本会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在1个月内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金，特殊情况除外。

其他

第十八条为加大对患病困难女职工的帮扶力度，根据互保资金收支情况，建立医疗补助金制度。

（具体办法由互助保障会另行制订）

附则

第十九条本办法所称的乳腺原位癌和女性生殖器官原位癌，是指上述部位的癌细胞尚未穿透其基底膜或侵及基质。

第二十条本办法自发文之日起施行。

第二十一条本办法由宁波市职工互助保障会负责解释。