体格检查评分表 三基.docx
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体格检查评分表三基
体格检查(A卷)评分表(100分)
姓名职称科室得分
项目
检查内容与评分要点
分值
得分
职业素质
10分
1.精神饱满,着装整洁,仪表端庄,举止大方,(每项0.5分)
2
2.查体前洗手,查体站位正确,自我介绍,告知目的(每项0.5分)
2
3.语言文明,有良好的沟通(2分)关爱病人,有人文关怀的具体表现
5
4.查体用物准备到位
1
一般项目检查
12分
1.观察受检者一般状况并报告其内容(营养、发育、神志、体位、面容与表情)
3
2.测腋温,测温方法正确(1.5分),读表报告结果(0.5分)
2
3.触诊桡动脉,时间至少30秒,报告脉搏频率、节律、强度(1分),双手同时触诊左右侧桡动脉,检查其对称性,口述检查结果(1分)
2
4.计数并观察呼吸,报告每分钟呼吸次数
1
5.测量右上肢血压:
体位,袖带绑扎位置、松紧度,血压计数摆放与心脏同一水平、充气与测压过程规范(3分),测血压2-3次,报告测压结果mmHg(1分)
4
头颅与五官检查73分
1.观察头颅外形、毛发分布、色泽,头颅有无异常运动;触诊头颅有无压痛、包块等
4
2.视诊双眼及双眉,报告视诊结果
2
3.检查下睑结膜、球结膜和巩膜(2分);检查双侧泪囊(2分);翻转上睑,检查上睑结膜、球结膜和巩膜,检查方法及报告结果正确
6
4.检查眼球运动(目标物距眼球约30-40cm,检查六个方位),检查顺序及方法正确
4
5.检查瞳孔(形状、大小、对称性);检查直接、间接对光反射;检查集合反射
6
6.检查双侧外耳及乳突(有无压痛);检查颞颌关节;分别检查双耳听力
3
7.检查外鼻、鼻前庭、鼻中隔;分别检查左右鼻道通气情况
3
8.检查上颌窦、额窦、筛窦有无压痛,局部有无肿胀,检查方法及部位正确,报告结果
3
9.观察口唇、牙齿、牙龈,报告正确结果
2
10.嘱受检者张口,借助压舌板、灯光检查口咽部、颊粘膜、上颚、扁桃体,报告结果
4
11.检查舌质,舌苔;伸舌检查舌下神经;报告检查结果
2
12.检查面神经运动功能(视诊,嘱受检者皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨),报告检查结果
4
13.检查三叉神经运动支(触双侧咀嚼肌或以手对抗张口动作);检查三叉神经感觉支(自上而下、左右对比),报告检查结果
4
14.暴露颈部,观察颈部外形、皮肤、颈静脉充盈和颈静脉搏动,报告检查结果
4
15.触诊头颈部8组淋巴结,触诊手法、顺序、位置、部位名称和报告检查结果
5
16.触诊甲状软骨,甲状腺峡部及侧叶,触诊手法、顺序、位置、部位名称和报告结果
8
17.听诊左右侧颈动脉及甲状腺(2分),触诊气管位置
4
18.检查颈椎屈曲、侧弯、旋转运动(3分),检查副神经(耸肩、对抗头部旋转)(2分)
5
查体时间及综合评价5分
1.检查时间12分钟,到时停止检查,未完成查体扣分
5
2.查体熟练规范流畅4分,欠熟练流畅扣2分,很差扣3分
评委签名年月日
体格检查(B卷)评分表(100分)
姓名职称科室得分
项目
检查内容与评分要点
分值
得分
职业素质
10分
1.精神饱满,着装整洁,仪表端庄,举止大方,(每项0.5分)
2
2.查体前洗手,查体站位正确,自我介绍,告知目的(每项0.5分)
2
3.语言文明,有良好的沟通(2分)关爱病人,有人文关怀的具体表现
5
4.查体用物准备到位
1
前侧胸廓、胸壁检查25分
1.告知被检查者取卧位或坐位,充分暴露前胸部
2
2.观察胸廓外形、对称性、皮肤和呼吸运动等,报告结果正确
5
3.分别触诊左、右乳房(四个象限及乳头),检查手法及部位正确(6分),顺利(1分),报告结果(1分)
8
4.检查左右侧淋巴结,手法正确,口述各组淋巴结名称与所指位置正确(4分)检查顺序(0.5分)报告结果(1分)
8
5.触诊胸壁弹性,有无压痛(3分),报告结果正确(1分)
4
前胸肺检查58分
1.检查双侧呼吸动度,检查方法正确(4分),报告结果正确(2分)
6
2.检查双侧有无胸膜摩擦感,检查方向正确,报告检查结果
6
3.检查双侧触觉语颤,检查方法、顺序正确(自上而下,自外向内,两侧对比)(6分),报告检查结果(2分)
8
4.间接叩诊法:
叩诊方法(10分),顺序(3分),对比(3分),报告检查结果(2分)
18
5.听诊双肺:
自肺尖起至肺底,左右侧对比,每个部位听诊1-2个呼吸周期(5分),口述听诊内容:
正常呼吸音,异常呼吸音,啰音,胸膜摩擦音及语音共振,每项1.5分,报告听诊结果(2分)
20
查体时间及综合评价5分
1.检查时间12分钟,到时停止检查,未完成查体扣分
5
2.查体熟练规范流畅4分,欠熟练流畅扣2分,很差扣3分
评委签名年月日
体格检查(C卷)评分表(100分)
姓名职称科室得分
项目
检查内容与评分要点
分值
得分
职业素质
10分
1.精神饱满,着装整洁,仪表端庄,举止大方,(每项0.5分)
2
2.查体前洗手,查体站位正确,自我介绍,告知目的(每项0.5分)
2
3.语言文明,有良好的沟通(2分)关爱病人,有人文关怀的具体表现
5
4.查体用物准备到位
1
心脏检查85分
1.告知被检查者取卧位,充分暴露前胸部
4
2.观察心前区有无隆起与凹陷,切线位观察心尖搏动点,有无异常搏动
6
3.触诊心尖搏动(两步法),触诊方法正确(6分),报告心尖搏动位置、范围、有无震颤(4分)
10
4.触诊心前区,检查方法正确,报告结果(有无震颤和心包摩擦感)
10
5.叩诊心脏相对浊音界:
先扣左侧,再扣右侧,确定起始点后由下而上,以外向内逐肋条间进行叩诊(6分),叩诊手法,手指落点正确,叩诊力度适中,有节奏(8分),叩诊由清音变为浊音时,做出标记(2分)
16
6.确定前正中线,测量左锁骨中线至前正中线的距离cm(2分),正确测量心界(8分),报告测量结果(2分)
12
7.听诊心脏各瓣膜区,听诊顺序及方法正确(6分);听诊时间:
心尖区不少于30秒,其他各瓣膜区不少于10秒(4分);听诊部位与所述瓣膜区名称正确(6分)
16
8.报告听诊内容(心率、节律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音)(每项1.5分),报告听诊结果(2分)
11
查体时间及综合评价5分
1.检查时间12分钟,到时停止检查,未完成查体扣分
5
2.查体熟练规范流畅4分,欠熟练流畅扣2分,很差扣3分
评委签名年月日
体格检查(D卷)评分表(100分)
姓名职称科室得分
项目
检查内容与评分要点
分值
得分
职业素质
10分
1.精神饱满,着装整洁,仪表端庄,举止大方,(每项0.5分)
2
2.查体前洗手,查体站位正确,自我介绍,告知目的(每项0.5分)
2
3.语言文明,有良好的沟通(2分)关爱病人,有人文关怀的具体表现
5
4.查体用物准备到位
1
后胸背部检查85分
1.请受检者坐起,充分暴露背部
2
2.观察胸廓外形和呼吸运动,现察脊柱生理弯曲和有无侧弯畸形
5
3.检査胸廓活动度及其对称性,检查方法正确报告结果
4
4.检查触觉语颤(自上而下,左右对比),检査方法报告结果正确
6
5.检查胸膜摩擦感,报告结果
4
6.请受检者双上肢交叉,叩诊双侧后胸部(自上而下,左右对比进行叩诊,叩诊方法:
扳指方向、叩诊力度、弹性、节奏等正确)报告结果
8
7.叩诊双侧肺下界(腋中线、肩胛线),报告肺下界位置(肋间隙)
8
8.叩诊双侧肺下界移动度:
叩沴手法正确,标记、测量报告肺下界移动范围(cm)
8
9.听诊双侧后胸部:
自上而下、左右对比,每个部位1-2各呼吸周期
4
10.听诊有无胸膜摩擦音,检查双侧语音共振,检査方法正确
4
11.报告听诊内容和结果(正常呼吸音、异常吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振)
10
12.触诊检查脊柱有无畸形、压痛,检査方法、顺序正确,报告结果
6
13.直接、间接叩诊法检査脊柱有无叩击痛
6
14.检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛,检査部位正确,报告结果
6
15.检查双侧肋脊角有无叩击痛
4
查体时间及综合评价5分
1.检查时间12分钟,到时停止检查,未完成查体扣分
5
2.查体熟练规范流畅4分,欠熟练流畅扣2分,很差扣3分
评委签名年月日
体格检查(E卷)评分表(100分)
姓名职称科室得分
项目
检查内容与评分要点
分值
得分
职业素质
10分
1.精神饱满,着装整洁,仪表端庄,举止大方,(每项0.5分)
2
2.查体前洗手,查体站位正确,自我介绍,告知目的(每项0.5分)
2
3.语言文明,有良好的沟通(2分)关爱病人,有人文关怀的具体表现
5
4.查体用物准备到位
1
腹部检查
85分
1.请受检者仰卧位,放松腹肌,双上肢置于躯干两侧,充分暴露腹部
4
2.观察腹部外形、对称性,观察腹部皮肤、脐、腹式呼吸,观察有无胃肠型、蠕动波、静脉曲张,报告视诊内容和结果
8
3.听诊肠鸣音,听诊部位(3分),报告听诊结果(1分)
4
4.听诊腹部血管杂音(腹主动脉、肾动脉、髂动脉),听诊部位与名称正确(3分),报告结果(1分)
4
5.叩诊全腹,叩诊手法及顺序正确(3分),汇报结果(1分)叩诊肝上、下界(沿锁骨中线),报告肝上界位置与肝径cm
12
6.检查移动性浊音(经脐水平先左后右),检查方法正确,报告结果
6
7.腹部浅、深触诊(自左下腹开始,逆时针),触诊手法、顺序正确(3分),配合腹式呼吸(2分);报告触诊内容(腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块等)及检查结果(4分)
9
8.肝脏触诊(沿右锁骨中线和前正中线双手触诊.触诊时配合腹式呼吸进行),触诊方法正确(8分),报告检查结果(2分)
10
9.检查肝颈静脉回流征,方法正确(3分),报告结果正确(1分)
4
10.检查Murphy征,方法正确(5分),报告检查结果(1分)
6
11.双手触诊脾脏及右侧卧位触诊脾脏,方法正确(5分),报告检查结果(1分)
6
12.触诊双侧肾脏(双手法),方法正确配合呼吸(5分),报告检查结果(1分)
6
13.检查腹壁痛觉及蝮壁放射,方法正确且双恻对比(4分),报告结果(2分)
6
查体时间及综合评价5分
1.检查时间12分钟,到时停止检查,未完成查体扣分
5
2.查体熟练规范流畅4分,欠熟练流畅扣2分,很差扣3分
评委签名年月日