全护理操作流程与评分标准.docx
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全护理操作流程与评分标准
护理操作流程与评分标准
生命体征监测技术
用物准备：
治疗车一个，上面放弯盘一个（内放体温表一只，清洁纱布一张，含消毒液纱布一张），血压计一个，一次性无菌巾一张，听诊器一个，医嘱本一个，观察记录本一个，钢笔一支，侧面放手消毒液一瓶，下面放垃圾桶一个（内套医疗垃圾袋）
动作
语言
要点
1
接到医嘱，进入病房，评估环境是否清洁、安静，查看床头卡，核对床号、姓名，评估病人情况，解释操作目的，以取得配合。
“玛丽，您好，您今天刚来，我们需要了解一下您的基本情况，过一会儿要给您测一下体温和血压，数一下脉搏和呼吸，请您配合一下好吗？
”
“您在半小时内吃过东西没有？
没有喝水吧？
没有进行面部的冷热敷或进行其他活动吧？
好的，那么待会儿我测量的时候您放松，不要紧张，好吗？
”
手拿医嘱本，面向病人，语言亲切
2
洗手，准备用物，推车来到床旁，关心体位以及测量前的情况
“玛丽，我现在就要为您测量生命体征了，您这样平卧感觉舒适吗？
”
语言亲切，举止大方
3
说明操作项目及操作过程
“首先为您测量的是体温，待会儿会将体温计的水银端放入您腋窝的深处，您要紧贴皮肤，曲臂于胸前，夹紧体温表10分钟，好吗？
4
拿清洁纱布擦拭病人对侧腋下
“我帮您解开衣扣，擦干腋下的汗液。
”
不要盲目动作，充分征求意见
5
单手拿体温表，再次确认体温表是否已甩至35℃以下，双手病人对侧腋下，并看一眼时间
“好，请您将手臂曲臂于胸前，夹紧体温表，恩，您配合的很好。
”
注意遮盖病人，防受凉，动作轻柔
6
掀开近侧手臂被盖，帮病人卷起衣袖，双手拿血压计放于床边，开盒，开水银，驱尽袖袋内空气，缠绕袖袋，在肘窝处扪及肱动脉的波动，戴听诊器，将听诊器听筒贴肱动脉处，半蹲位，充气测量
“现在给您测一下血压，请您把这只手平放在床上好吗？
”“恩，很好，不冷吧？
”
血压计零点与肱动脉心脏同一水平，袖带于上臂中部，距肘窝2—3cm，松紧以放入一指为宜。
注意半蹲姿势和保护病人以及听筒的正反。
放气时速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜
7
取下袖带，驱尽余气，关水银。
整理病人衣袖，盖被。
放血压计及听诊器放于车下层。
“您的血压是120/70mmHg，属于正常范围。
”
注意关心、保护病人，污染物品与清洁物品分开放置。
8
单手数脉搏，用食指、中指、无名指的指端按在手腕部桡动脉搏动处，压力适中，并看时间
“还要给您数下脉搏和呼吸，测量脉搏时请您将手平放，掌心向下，保持稳定的情绪和安静，好吗？
”
“您觉得这样舒服吗？
”
先解释再动作，一般30秒，异常1分钟，脉搏短绌需二人，一人测脉搏，一人听心率，记录以分数式记录，记录方式为心率/脉率。
9
继续保持姿势看胸廓起伏，数呼吸
一般30秒，异常者及婴幼儿1分钟，不易看者可看棉花吹动。
勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏相混淆。
10
数毕，解释
“您的脉搏是72次/分，呼吸是18次/分，都是正常的。
”
11
继续解释交流等待时间
“明天早上我们还要给您抽一个空腹血，今晚10点以后就不要进食了，好吗？
”
12
看一下时间，单手取出体温表，用消毒纱布擦拭，读数，放回弯盘，并将弯盘放于治疗车下层。
“时间到了，我可以给您取体温表了。
”
“您的体温是36.5℃，也是正常的，您请放心。
”
单手看体温表，不可接触水银。
13
整理床单元，关心体位，交代呼叫器的使用，用消毒液擦手，记录，离开。
“好了，您还有没有什么需要，如果没有，我就先离开了，我们会随时过来关心您，若您有任何不舒服或需要帮助的，也可随时按床头的呼叫器。
”
14
携用物回治疗室，对污染物品进行消毒处理，并绘制体温单。
简要步骤：
查对——解释——协助取舒适体位——协助患者将体温表夹于对侧腋下——测量血压——测量脉搏和呼吸——取体温表，读数——整理床单元——交待注意事项——记录——整理用物——绘制体温单
生命体征监测技术操作考核评分标准
项目
标准或内容及分值
扣分
得分
素质要求
6分
1．衣帽整洁，指甲不过甲缘，仪表大方3
2．操作前洗手、戴口罩3
物品准备
10分
（每项1分）
治疗盘内备：
治疗车一个，上面放弯盘一个（内放体温表一只，清洁纱布一张，含消毒液纱布一张），血压计一个，一次性无菌巾一张，听诊器一个，医嘱本一个，观察记录本一个，钢笔一支，侧面放手消毒液一瓶，下面放垃圾桶一个（内套医疗垃圾袋）
评估
4分
1、评估病人意识与合作程度
2、了解病人病情变化
操
作
步
骤
70
分
测
量
体温
20分
核对2
根据病情选择测量体温的方法2
测
腋
温
解开衣服用纱布擦干汗液1
体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤2
嘱患者屈臂过胸，夹紧2
测量10分钟1
取表取出体温计1
用消毒纱布擦拭2
读数2
记录1
协助患者穿衣、裤，取舒适体位1
消毒体温计消毒2
洗手后绘制体温单1
测
量
脉
搏
15
分
核对2
体位取卧位或坐位；手腕伸展，手臂放舒适位置2
测量：
护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处2
计数：
正常脉搏测30秒,乘以22
脉搏短绌测量：
应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时1分钟3
记录2
洗手后绘制体温单2
测
量
呼
吸
15
分
核对2
取舒适体位2
护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏2
观察呼吸频率（一起一伏为一次呼吸）、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难3
计数正常呼吸测30秒,乘以22
记录2
绘制2
测
量
血
压
20
分
核对1
取合适体位：
手臂位置（肱动脉）与心脏同一水平。
坐位：
平第四肋；卧位：
平腋中线2
卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直2
打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关1
缠袖带：
下缘距肘窝2~3cm，松紧以能插入一指为宜2
注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg2
放气：
速度以水银柱下降4mmHg/秒为宜2
判断收缩压及舒张压2
排尽袖带内余气1
血压计盒盖右倾45,关闭水银槽开关1
盖上盒盖,平稳放置1
为患者取合适体位1
记录2
项目
标准或内容及分值
扣分
得分
终末
评价
10分
1、动作轻巧、准确，操作熟练、规范。
4
2、测量数据准确，记录准确。
3
3、与病人交流自如，病人感受良好。
3
4、每超时1分钟扣2分（共15分钟）。
口服给药法操作流程
用物准备：
发药车、药盘、服药本、小药卡、药杯、药匙、量杯、滴管、乳钵、研锤、手消、水壶、温开水、液体药剂、必要时备吸管。
项目
操作要求
仪表
仪表端庄，着装整洁
操作前
准备
洗手、戴口罩
备齐用物、放置合理
操
作
过
程
配
药
固体药由中心药房配制，病区护士核对后领回
再次核对、检查医嘱与小药卡认真、仔细
取液体药剂量、方法正确
取不足1ml药物及油剂剂量、方法正确
配药过程严格执行三查八对
发
药
评估病员，做好解释，询问过敏史
发药前再次查对清楚
针对不同患者协助服药方法正确
不同药物发药方法正确
熟悉所发药物的服用方法，能进行正确指导
再次核对
护患沟通
操作中注意护患沟通
操作后
收回药杯，清洁消毒方法正确
整理用物并清洁药盘
简要步骤：
核对医嘱及小药卡——配药——发药前评估病人——解释——再次查对——协助患者正确服药——再次核对——交待注意事项——整理用物——药杯、药盘清洁、消毒正确
口服给药法操作评分标准
项目
项目
总分
操作要求
评分等级及分值
实际
得分
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄，着装整洁
5
4
3
2-0
操作前
准备
5
洗手、戴口罩
2
1.5
1
0
备齐用物、放置合理
3
2
1
0
操
作
过
程
配药
25
固体药由中心药房配制，病区护士核对后领回
5
4
3
2-0
再次核对、检查医嘱与小药卡认真、仔细
5
4
3
2-0
取液体药剂量、方法正确
5
4
3
2-0
取不足1ml药物及油剂剂量、方法正确
5
4
3
2-0
配药过程严格执行三查八对
5
4
3
2-0
发
药
45
评估病员，做好解释，询问过敏史
5
4
3
2-0
发药前再次查对清楚
5
4
3
2-0
针对不同患者协助服药方法正确
10
8
6
4-0
不同药物发药方法正确
10
8
6
4-0
熟悉所发药物的服用方法，能进行正确指导
10
8
6
4-0
再次核对
5
4
3
2-0
护患沟通
10
操作中注意护患沟通
10
8
6
4-0
操作后
5
收回药杯，清洁消毒方法正确
3
2
1
0
整理用物并清洁药盘
2
1
0
总计
100
口腔护理技术操作流程
一、评估：
1、护士准备：
仪表端庄，着装整齐、洗手（七步洗手法）、戴口罩
2、用物：
治疗车一辆、手消液、治疗盘一个内有压舌板、手电筒、污物缸
3、内容：
①环境：
安静、清洁、舒适、温湿度适宜②核对床号床尾信息卡或手腕带，姓名③解释、指导，取得患者的配合（昏迷患者与家属解释，取得家属的配合）④患者的精神身体意识状况，口腔状况（①评估口唇是否干燥，是否有裂口，②取手电筒压舌板嘱患者张口，是否带有假牙，口腔粘膜是否破溃，出血、溃疡、牙龈是否出血、口腔内是否有食物残渣，口气味道，舌苔颜色及厚度）④手消
二、操作：
1、护士准备:
再次洗手
2、用物准备：
治疗车一辆，手消液、治疗盘一个，治疗盘内放置：
一次性口腔护理包或无菌弯盘一套（内盛有浸有适宜病人的口腔护理液棉球数些、镊子及止血钳各一把），口腔护理液（根据评估的口腔情况选择。
注：
用一次性口腔护理包需备），手电筒，治疗巾及压舌板（若用无菌弯盘需备），水杯（内盛吸水管及漱口液）注：
病人可自备，污物缸，若为昏迷病人备开口器
3、推车到病房，再次核对及解释（有假牙者取出放入患者水杯中用凉开水浸泡，并嘱其每日更换水）→协助患者取舒适的卧位（侧卧或平卧头偏向一侧）→手消→颌下铺巾→正确放置弯盘→湿润棉球及清点数量→润唇→漱口（昏迷病人不做）→嘱患者咬合牙齿夹取棉球纵向擦拭对侧至门齿→夹取棉球纵向擦拭近侧至门齿→嘱患者张口夹取棉球纵向擦拭对侧上牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭对侧上牙咬合面至门齿→夹取棉球纵向擦拭对侧下牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭对侧下牙咬合面至门齿→夹取棉球纵向擦拭近侧上牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭近侧上牙咬合面至门齿→夹取棉球纵向擦拭近侧下牙内侧面至门齿→夹取棉球环形擦拭近侧下牙咬合面至门齿→夹取棉球由对侧到进侧由内向外擦拭硬腭→夹取棉球由对侧到进侧由内向外擦拭舌面→夹取棉球由对侧到进侧由内向外擦拭舌下→夹取棉球由下向上由内向外擦拭对侧颊部→夹取棉球由下向上由内向外擦拭近侧颊部→再次漱口→取手电筒检查操作后的口腔情况→润唇→清点棉球数量→撤去用物放于治疗车下层→根据需要涂抹唇膏或石蜡油→协助患者取舒适的体位并整理床单元→消手记录或记录消手→推车回治疗室处理用物
口腔护理技术操作考核评分标准
项目
总分
评分细则
A
B
C
D
得分
准备质量标准
20
1、评估：
（用物：
治疗盘一个内有压舌板、手电筒、手消液）
①环境：
安静、清洁、舒适、温湿度适宜
②解释、指导，取得患者的配合（昏迷患者与家属解释，取得家属的配合）
③患者的精神身体状况，口腔粘膜状况
2、护士的准备：
仪表端庄，着装整齐
3、洗手（七步洗手法）、戴口罩
4、用物准备：
治疗车一辆，手消液、治疗盘一个，
治疗盘内放置：
无菌弯盘一套（内盛有浸有适宜病人的口腔护理液棉球数些、镊子及止血钳各一把）压舌板、水杯（内盛吸水管及漱口液）手电筒，治疗巾、污物缸。
2
2
2
2
2
10
1
1
1
1
1
9
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
7
操作流程质量
操作前
10
1、核对并向患者解释
2、病人体位舒适（侧卧或平卧头偏向一侧）
3、假牙处理（有假牙者取出放入患者水杯中用凉开水浸泡，并嘱其每日更换水）
4、清点棉球数量
3
2
1
4
2
1
0
3
1
0
0
2
0
0
0
1
操作中
50
1、颌下铺巾、放置弯盘位置适当
2、漱口擦唇正确
3.正确使用压舌板、开口器（针对昏迷病人）等
4.夹取棉球方法正确
5.棉球湿度适宜
6.擦洗顺序、方法正确
7．擦洗过程随时询问病人的感受
8、再次漱口擦净口唇
9、根据病人情况润唇
10、撤去弯盘及治疗巾
11、协助患者取舒适卧位整理床单元
12、记录
13、消手
4
3
2
5
2
15
2
3
2
4
4
2
2
3
2
1
4
1
13
1
2
1
3
3
1
1
2
1
0
3
0
11
0
1
0
2
2
0
0
1
0
0
2
0
9
0
0
0
1
1
0
0
操作后
5
1、指导患者正确的漱口方法及意义
2、回治疗室整理用物正确
3
2
2
1
1
0
0
0
终末质量标准
15
1、操作方法正确、熟练、轻柔、节力
2、口腔清洁无异味，病人感觉舒适
3、操作中不污染床单及病人衣服
4、与患者沟通语言恰当态度和蔼
6
4
2
3
5
3
1
2
4
2
0
1
3
1
0
0
床上洗头操作流程
项目
操作流程
沟通技巧
表情自然，语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求
评估与
指导
1.评估患者病情，生命体征，自理能力，心理反应及合作程度；
2.评估患者头发卫生状况、头发长短及有无头皮损伤等情况；
3.患者的清洁习惯及需求。
操
作
前
准
备
1.仪表端庄、着装整洁，洗手，戴口罩，必要时修剪指甲；
2.用物准备：
水壶（内盛43-45℃热水或按患者习惯调节）、水温计、污水桶、小桶、浴巾、毛巾2块、橡胶单2块、（小碗内盛纱布2块、棉球2块、别针）梳子、洗发液、电吹风、马蹄形橡胶垫。
3.环境：
安静、整洁、室温适宜
4.体位：
患者取仰卧位
操
作
中
流
程
1.查对，向患者解释操作目的、方法；
2.关闭门窗,调节室温、水温；
3.患者取仰卧位，上半身斜向床边；
4.枕头、马蹄形垫放置放置方法正确，患者体位舒适，便于操作；
5.为患者洗发前眼睛、耳朵保护正确
6.为患者洗头方法，顺序正确，时间适当；
7.洗发后正确处理眼睛、耳朵和面部，动作轻柔；
8.电吹风吹干头发，用梳子梳理成型
9.协助患者取舒适体位，整理床单元；
10.整理用物，洗手，记录。
操
作
后
评
价
1.与患者沟通交流语言文明、态度和蔼；
2．操作方法正确,节力，熟练，动作轻稳，保证患者安全；
3．洗头过程中无水流入患者眼及耳内，患者无不适
4.洗头后患者感觉清洁、舒适，病人感觉良好；
5.床单元整洁，未沾湿患者衣物及床铺。
注：
此项操作在整个过程中应注意为患者保暖，冲洗的水温适宜，总时间不应超过30分。
简要步骤：
查对——解释——关闭门窗——协助患者取仰卧位——放置马蹄形垫——眼睛、耳朵保护——为患者洗头——吹干头发，梳理成型——协助取舒适体位——整理床单元——整理用物——洗手——记录
床上洗头操作考核评分标准
项目
总
分
评分细则
评分等级
得分及
扣分依据
A
B
C
D
沟通技巧
10
表情自然，语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求
10
8
6
4
评估与
指导
10
1.评估患者病情，生命体征，自理能力，心理反应及合作程度；
2.评估患者头发卫生状况、头发长短及有无头皮损伤等情况；
3.患者的清洁习惯及需求。
3
4
3
2
3
2
1
2
1
0
1
0
操
作
前
准
备
10
1.仪表端庄、着装整洁，洗手，戴口罩，必要时修剪指甲；
2.用物准备：
水壶（内盛43-45℃热水或按患者习惯调节）、水温计、污水桶、小桶、浴巾、毛巾2块、橡胶单2块、（小碗内盛纱布2块、棉球2块、别针）梳子、洗发液、电吹风、马蹄形橡胶垫。
3.环境：
安静、整洁、室温适宜
4.体位：
患者取仰卧位
2
3
2
2
1
2
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
操
作
中
准
备
50
1.查对，向患者解释操作目的、方法；
2.关闭门窗,调节室温、水温；
3.患者取仰卧位，上半身斜向床边；
4.枕头、马蹄形垫放置放置方法正确，患者体位舒适，便于操作；
5.为患者洗发前眼睛、耳朵保护正确
6.为患者洗头方法，顺序正确，时间适当；
7.洗发后正确处理眼睛、耳朵和面部，动作轻柔；
8.电吹风吹干头发，梳理成型
9.协助患者取舒适体位，整理床单元；
10.整理用物，洗手，记录。
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
评价
20
1.与患者沟通交流语言文明、态度和蔼；
2．操作方法正确,节力，熟练，动作轻稳，保证患者安全；
3．洗头过程中无水流入患者眼及耳内，患者无不适
4.洗头后患者感觉清洁、舒适，病人感觉良好；
5.床单元整洁，未沾湿患者衣物及床铺。
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
总计
100
床上温水擦浴操作规程
项目
操作规程
准
备
质
量
标
准
评估：
患者病情、生命体征、自理能力、合作程度、心理状况、引流管的情况、伤口的情况、全身皮肤的情况
环境：
安静、整洁、舒适、安全（关门窗）、屏风遮挡，室温在22—24℃
护士：
仪表端庄，着装整齐，洗手，戴口罩符合要求
物品准备：
被服车上层置小毛巾1、浴巾1块、棉签、安尔碘、香皂、清洁病号服、手消毒液、夹闭引流管的小夹子、水温计，必要时备红花酒精、清洁的被服、中单，被服车下层置茶壶一把（内盛40—45℃的温水）、水瓶一把、面盆一个、污物桶，侧面备有污物袋，合理放置
体位：
取平卧位
操
作
流
程
质
量
标
准
核对床号、姓名，向患者解释，注意病人安全，妥善固定导管，保暖、体位舒适，物品安排合理
清洁面部（内眦→外眦→额部→脸部→颈部→耳后）
操作中随时询问病人感受
擦拭水温符合要求
松开被尾、解开病人腰带，脱去上衣
暴露上肢操作正确
擦拭肢体及胸腹部顺序正确（上肢外侧至手背→上肢内侧至手心，胸部分别以肩部、颈部为起点擦拭，腹部分别以肋缘、剑突为起点擦拭）
协助病人侧卧
擦拭背部、腰臀部，协助病人更换上衣（背部分别以肩部、后颈部为起点擦拭，腰臀部分别以髂部、腰部中点为起点擦拭）
协助病人脱裤，露出下肢肢体操作正确
擦拭方向及顺序正确，泡脚（下肢外侧髂部至足背→腹股沟内侧至足心→臀下沟至足跟，泡脚3—5分钟）
擦洗会阴部（换盆、换水）
皮肤破溃处涂安尔碘，注意骨突出部位给予按摩，皮肤皱褶部位擦干擦净
协助病人穿裤子，妥善固定引流管，并保持通畅
协助患者取舒适体位，整理床单元
终末
质量
标准
保护病人隐私、注意保暖
病人清洁、舒适
动作准确、熟练、节力，完成操作时间不超过20分钟
简要步骤：
查对——解释——妥善固定导管——清洁面部——协助脱去上衣——擦拭上肢及胸腹部——擦拭背部及腰臀部——协助更换上衣——协助脱去裤子——擦拭下肢——擦洗会阴——协助穿裤子——妥善固定导管——协助取舒适体位——整理床单元——交待注意事项
床上温水擦浴操作评分标准
项目
技术操作要求
分值
扣分及原因
实际得分
准
备
质
量
标
准
（25分）
评估：
患者病情、生命体征、自理能力、合作程度、心理状况、引流管的情况、伤口的情况、全身皮肤的情况
6
环境：
安静、整洁、舒适、安全（关门窗）、屏风遮挡，室温在22—24℃
3
护士：
仪表端庄，着装整齐，洗手，戴口罩符合要求
3
物品准备：
被服车上层置小毛巾1、浴巾1块、棉签、安尔碘、香皂、清洁病号服、手消毒液、夹闭引流管的小夹子、水温计，必要时备红花酒精、清洁的被服、中单，被服车下层置茶壶一把（内盛40—45℃的温水）、水瓶一把、面盆一个、污物桶，侧面备有污物袋，合理放置
10
体位：
取平卧位
3
操
作
流
程
质
量
标
准
（60分）
核对床号、姓名，向患者解释，注意病人安全，妥善固定导管，保暖、体位舒适，物品安排合理
4
清洁面部（内眦→外眦→额部→脸部→颈部→耳后）
4
操作中随时询问病人感受
4
擦拭水温符合要求
2
松开被尾、解开病人腰带，脱去上衣
4
暴露上肢操作正确
4
擦拭肢体及胸腹部顺序正确（上肢外侧至手背→上肢内侧至手心，胸部分别以肩部、颈部为起点擦拭，腹部分别以肋缘、剑突为起点擦拭）
10
协助病人侧卧
2
擦拭背部、腰臀部，协助病人更换上衣（背部分别以肩部、后颈部为起点擦拭，腰臀部分别以髂部、腰部中点为起点擦拭）
8
协助病人脱裤，露出下肢肢体操作正确
2
擦拭方向及顺序正确，泡脚（下肢外侧髂部至足背→腹股沟内侧至足心→臀下沟至足跟，泡脚3—5分钟）
6
擦洗会阴部（换盆、换水）
2
皮肤破溃处涂安尔碘，注意骨突出部位给予按摩，皮肤皱褶部位擦干擦净
2
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