医院伤口造口知识应知应会手册.doc
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伤口造口相关知识
应知应会手册
伤口造口专业组
2020年6月
目录
一、伤口造口管理组织及职责………………………………1
二、伤口的定义及分类………………………………………
三、伤口的正常愈合过程……………………………………
四、伤口的评估原则…………………………………………
五、伤口的处理………………………………………………
六、压疮的定义及最新分期…………………………
七、压疮的预防策略…………………………………
八、难免性压疮的申报………………………
九、造口的定义及分类………………………………………
十、造口并发症与造口周围并发症的观察与处理…………………………………………………………
十一、造口袋的更换流程……………………………………
十二、失禁性皮炎……………………………
一、伤口造口管理组织及职责
1.医院伤口造口专业小组的组成是什么？
伤口造口专业组是在护理部直接领导下建立的护理专科团队，旨在处理、指导、监督、质控临床伤口造口失禁病人产生的相关问题。
由专业组长1名、副组长2名及24名护理骨干，2名特聘医生组成。
2.伤口造口专业小组的职责有哪些？
（1）在护理部的领导和指导下，做好对全院疑难造口、慢性伤口、失禁护理的督导、评估、会诊及指导工作。
（2）制定和实施完善的会诊制度和流程。
（3）负责为需要造口、伤口和失禁等专业问题的护理人员提供帮助，提高他们在评估和处理造口、伤口及失禁问题上的知识及技巧，给予患者全面护理，帮助患者及家属排除困扰，提高我院在造口、伤口治疗护理方面独立处理问题的能力。
（4）及时对护理工作中的疑难伤口、造口及失禁问题组织相应的专业人员给予评估指导。
组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价处理效果，做好质量控制。
（5）及时收集、传达、培训国内外关于造口、伤口、失禁护理相关的新技术、新业务、新进展信息。
（6）每季度组织专题培训，加强本学科继续教育。
（7）分工：
1、组长：
全面负责，进行工作安排。
2、副组长：
协助组长制定工作计划和进行工作总结。
3、联络员：
做好小组的会议、学习及活动记录、通讯报道等，负责组内各项联络工作。
4、各组员：
完成组长分配的各项任务，如学习、培训、授课、操作示范等。
（8）会诊工作流程（以慢性伤口为例）：
接到会诊通知→组长或副组长带领1-2名组员到病房→对患者进行全面评估（全身、局部）情况→认真客观记录→制定针对性的治疗方案→指导病房护士做局部处理→动态观察和记录处理效果→根据患者个体情况确定时间评估治疗效果→修订治疗方案→愈合后伤口的评价指导。
二、伤口的定义及分类
1.什么是伤口？
伤口的定义：
覆盖在人体表面的组织其连续性受到破坏，通常和皮下组织缺失所联系。
2.伤口怎么分类？
根据伤口的复杂程度可分为：
（1）简单伤口
（2）复杂伤口：
肌肉组织受损，骨骼系统和内部器官累及。
根据损伤原因可分为：
（1）机械性或创伤性伤口
（2）热力或化学伤口（3）溃疡伤口 。
根据伤口的愈合时间分为：
（1）急性伤口
（2）慢性伤口
根据手术的不同性质分为：
（1）清洁伤口
（2）清洁污染伤口（3）污染伤口（4）感染伤口
根据伤口的颜色分为：
（1）红期伤口
（2）黄期伤口（4）黑期伤口（5）混合颜色伤口
3.何谓慢性伤口？
多半是一个二期愈合的伤口，尽管进行恰当的处理，但8周（2007、ICWTUV）后仍未表现出愈合趋势，主要原因是患者的基础情况。
2001，AWA直接定义为没按生理周期愈合的伤口。
在任何时候急性伤口都可能发展为慢性伤口，由于未被检测出来的持续的感染和首次治疗的不足，感染是外科伤口变成慢性伤口的最主要原因。
三、伤口的正常愈合过程
1.伤口的正常愈合过程是什么？
不管何种性质、类型或大小的伤口，其愈合过程都具有普遍性。
伤口愈合是一个持续不断的过程，具有明显不同的并且相互重叠的阶段。
愈合过程可分为如下几个典型的阶段。
其中，胶原蛋白和巨噬细胞对伤口愈合过程的促进作用是很关键的。
（1）炎症期/渗出期（清创期）：
早在1975年Benson就提出了“炎症开始于受伤后持续到6天”的观点。
此阶段的生理过程为：
血清蛋白质和凝血因子渗透伤口——纤维蛋白凝块稳定伤口——中性粒细胞清洁伤口——巨噬细胞引入伤口，吞噬伤口内的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子，以免对伤口造成进一步的损伤。
由于炎症反应、血管扩张和毛细血管通透性增加，因此此期内可见大量的血浆渗出液由伤口渗出，渗出液富含中性粒细胞、巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期内病人可出现反应性低蛋白血症，主要是血清白蛋白和总蛋白进行性下降。
（2）增生期（肉芽期）：
此期开始于创伤后的第一周内，持续2-3周。
此期的特征是血管形成和肉芽形成并开始上皮化。
新生血管和血管化是肉芽组织生长的基础。
肉芽组织的组成部分包括组织连接细胞、小血管和胶原。
（3）修复期或称成熟期（上皮形成期）
伤口修复开始于伤后2-3周，可持续2年左右。
伤口中的特殊细胞作用于肌弹性纤维使之收缩，从创缘内部拉紧伤口边缘使伤口缩小，肉芽组织所含血管和水分减少，逐渐变硬形成瘢痕，瘢痕持续修复、变软、变平和强度增加。
上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着伤口愈合过程完成。
四、伤口的评估原则
1.伤口的评估步骤是什么？
伤口评估的步骤：
资料收集——伤口的局部评估——患者的全身评估——沟通（一个病人对你是否满意，是在住院刚开始的一段时间建立起来的，入院评估的不够可能会导致被砍事件的再次发生......）
（1）收集资料
致伤因素（伤口是怎么形成的？
砍伤、碾压伤、枪伤等；是什么造成了伤口？
树枝？
生锈的刀片？
压力等；伤口在什么环境下发生？
污染的种类及程度；伤口是何时发生的？
持续的时间。
咬伤（不同动物的咬伤处理方案不一样，蛇咬伤第一时间使用抗毒血清，其他的咬伤清创很重要，动物等级越高，伤害越大，防止伤口过早闭合。
）
全身情况（年龄、性别、种族、信仰等；生命体征；既往史{抽烟及喝酒、药物、过敏---银敷料、泡沫黏胶}；已提供的措施或治疗有哪些？
{分析，是治疗方案不恰当还是依从性不佳，换药方案不要跟患者以前的一样，提高患者对你的信任度}
（2）伤口局部评估（伤口基底部、分泌物、周围皮肤情况；伤口的大小、深度、有无窦道；伤口颜色、性状；伤口有无结痂、异物、坏死组织；伤口基底是否过于干燥或过多渗液；伤口有无异味，渗液的性状；伤口表面有无纤维蛋白覆盖；伤口及周围有无皮肤受摩擦、牵拉及压迫。
）
伤口局部评估的方法——观察法：
伤口部位、症状和体征。
测量法：
伤口大小。
实验室检查：
细菌培养等。
伤口的测量工具：
无菌棉签{窦道、潜行、瘘管等看不到头的小腔隙测量时，绝对不用棉签头进去测量，防止发生棉签头掉伤口里面的事件},伤口尺、手套、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表。
伤口测量——面积和体积
——窦道、瘘管、潜行（窦道是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端；瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连接；潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋装空穴。
伤口的描述——时钟法；头部为0点
——伤口的解剖部位；大小、深度（cm）/达肌肉、筋膜、骨、关节；伤口基底颜色：
黑、黄、暗红、鲜红色、粉红；黑痂/黄痂、坏死组织---白色/黄色/绿色/褐色/黑色；大小或所占%；伤口肉芽组织---鲜红、暗红、粉红、水肿（肉芽苍白、脆、不易出血、用闪光灯拍照反光）正常肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成，鲜红、颗粒状、质地柔软、会出血，但是在加一定压力情况下。
炎性肉芽轻碰易出血；渗出液性状：
血性、浆液性（妥善判断特殊情况，和血管相邻、淋巴管走向的，每天渗液量大，要考虑淋巴漏的问题，处理不好伤口延迟愈合，还可能发生浆液瘤）脓性（看旧敷料，挤压敷料，有连成丝的液体是脓性，否则不是），稀薄，白色、淡黄色-清亮、淡红色，粘稠，黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等；渗出液量：
少/中/大；伤口边缘及周围皮肤，边缘是否整齐、规则，颜色---粉红、鲜红、紫红、苍白、黄色、黑色，周围皮肤：
瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸渍、糜烂、肿胀{平常不关注，对伤口愈合的任一阶段都是灾难性的后果，它可导致伤口床中心区域血供变差，应尽早干预}、发热、疼痛；伤口气味：
粪臭（大肠杆菌）腐臭（革兰氏阴性厌氧菌）腥臭（绿脓感染）恶臭（混合感染）；伤口疼痛（NRS或VAS）,伤口有无明显或相关性损伤，骨折、神经血管损伤。
（3）伤口的全身评估：
营养状况、免疫状态、合并症、潜在疾病、用药。
（4）沟通交流：
心理状态、社会支持系统、治疗期望、治疗依从性。
2.怎样留取影像学资料？
（1）保持拍摄区域无杂物，撤除敷料后、伤口清洁后、黏贴敷料后各拍一张、伤口测量尺在伤口下方至少1CM，产品标签在伤口上方，拍照的背景景色应单一，忌有条纹。
（2）拍摄注意:
同一体位，角度，高度。
对准伤口半按快门定焦一秒后按快门。
拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照。
五、伤口的处理
1.伤口护理的总原则是什么？
伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短的时间内闭合伤口，完成再上皮化，其总的原则为：
（1）清除刺激源
（2）清除坏死组织（3）预防控制感染（4）保护伤口及周围组织（5）为伤口愈合提供一个湿润的环境（6）控制流出的液体和气体（7）使病人感到舒适。
2.哪些体征常提示创面出现感染可能？
（1）创面局部出现红、肿、痛。
（2）渗出物量及性状突然发生改变，后者伴有明显的异味。
（3）患者出现发热。
（4）外周血白细胞升高。
（5）肉芽组织生长突然停滞。
3.伤口细菌培养的时机与方法是什么？
伤口细菌培养的时机：
（1）出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时。
（2）应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。
（3）很少在仅有局部治疗时进行细菌培养；没有常规的细菌培养!
污染很重的伤口，为保护护士可先做培养；病人依从性好，换药过程中出现可疑感染可做培养，依从性差、经济条件差、不做培养。
伤口细菌培养采样方法：
棉签擦拭、活检切片、针吸活检、刮除法、剥脱法、棉球接触法、滤纸、洗濯法。
（以擦拭法为例：
用生理盐水彻底冲洗伤口——去除过多的分泌物——十点法采样{划A字或之子或井字，取样棉签要不断旋转，必须向伤口床施加一定压力，因深层组织液含细菌}）
六、压疮的定义及最新分期
1、压疮的定义是什么？
压疮（pressureulcer）曾被称为褥疮（decubitus）、压力性坏死（pressurenecrosis）和缺血性溃疡（ischemiculcer），2007年美国国家压疮专家咨询组（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP），将压疮的定义更新为：
由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但其所起的作用还有待进一步验证。
2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel,EPUAP）联合定义压疮为：
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。
2016年4月13日NPUAP再次对压疮的定义进行了术语及分期系统更新：
（1）将压力性溃疡更名为压力性损伤。
（2）将分期系统中阿拉伯数字替代为罗马数字。
（3）“可疑深部组织损伤”名称去除了“可疑”二字。
（4）增加了“医疗器械相关性压力性损伤”“粘膜压力性损伤”两个定义。
更新的定义为：
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。
可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。
损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。
软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
2、压疮的最新分期是什么？
1期：
指压不变白红斑，皮肤完整
2期：
部分皮层缺失伴真皮层暴露
3期：
全层皮肤缺失
4期：
全层皮肤和组织缺失
不可分期：
全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖
深部组织损伤：
持续的指压不变白、颜色为深红色、栗色或紫色
附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力损伤：
是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤：
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
七、压疮的预防策略
1、压疮发生的主要原因是什么？
压疮形成的原因包括内因和外因。
外因是产生于软组织上的机械力，包括压力、摩擦力、剪切力、潮湿；内因决定于软组织对机械力的敏感性，包括：
感觉、营养、组织灌注状态、年龄、体重、体温、精神心理因素等。
2、压疮的主要预防措施是什么？
（1）q2h翻身或根据病情适时翻身
（2）睡气垫床和/或使用支撑垫或软枕局部减压（3）增进病人的营养（4）鼓励病人活动（5）避免摩擦力和剪切力①保持床单平整无屑②避免拖、拉、推患者③降低床头抬高角度④用保护性敷料⑤正确摆放体位（6）积极处理病人的原发疾病及合并症。
3、预防压疮常见的误区有哪些？
（1）肥胖、水肿病人使用气垫圈：
对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。
（2）局部按摩：
局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
（3）频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者；
使用爽身粉。
八、难免性压疮申报
1、难免性压疮的申报条件是什么？
（1）翻身措施无法落实：
病情禁忌、强迫体位、拒绝翻身等；
（2）皮肤及皮下组织存在或潜在组织损伤：
水肿、皮肤病、合并糖尿病、伤口等；
（3）脱离护士照护：
检查、放疗、外出、回家等；
（4）其他
凡符合条件
（1）或
（2）（3）（4）中任一条的Braden评分高危患者均可申报；虽不符合条件
（1），但符合条件
（2）（3）（4）中任意两条的患者也可申报；只符合条件
（1）的重症患者可申报。
具体审批由护理部或伤口组专业人员根据现场查看的患者实际情况决定！
2、Braden评分涵盖的具体内容包括哪几项？
各分值段的意义？
评分后最需关注的是什么？
Braden评分内容包括六项：
感知、活动、活动能力、潮湿、营养、摩擦与剪力。
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险。
评分后最需关注的是小项分数，因为它是我们对患者制定个体化护理措施的主要依据。
3、怎样申报难免性压疮？
一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。
轻、中、高度风险向护士长报告、高度风险且通过护理手段无法解决可能发生难免性压疮的填写“压疮信息登记表”上报护理部。
在患者未发生前进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
护理部再派专人（伤口组）下病房实地查看:
评估患者病情，高危因素，难免发生条件（是否限制体位、受压部位皮肤组织抗压能力，有否水肿或恶病质，有否并发皮肤疾患、家属陪护患者的依从性等等），病区护理措施的落实情况，如符合申报条件在压疮信息登记表上签署意见，家属签署难免性压疮告知书。
十二、失禁性皮炎
1、什么是失禁相关性皮炎？
失禁相关性皮炎（IAD）描述的是暴露于尿液或粪便所造成的损伤。
它会导致相当大程度上的不适，治疗起来会很困难、耗时且昂贵。
IAD是一种在大/小便失禁患者身上出现的刺激性接触性皮炎（皮肤炎症）
2、失禁相关性皮炎形成原因是什么？
（1）粪液酵素的直接刺激作用
（2）改变皮肤的PH值，破坏皮肤的屏障功能：
健康的皮肤表面成酸性，PH值4-6。
PH值在皮肤屏障中起重要作用（酸性外膜），并帮助调节皮肤上常驻细菌（皮肤微生物）然而，酸性PH值还有一个额外的作用，即确保角质层结合和屏障功能达到最佳状态。
便失禁使皮肤PH值升高，便中水分直接使皮肤浸渍变软。
（3）皮肤的频繁不当清洁
（4）微生物的侵袭
3、失禁相关性皮炎怎么分级的？
（1）、高危（high-Risk）指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。
（2）、早期失禁性皮炎（earlyIAD）暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，可感知皮温高于没受粪便刺激部位。
感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。
（3）、中度失禁性皮炎（moderateIAD）刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有水泡；可伴有皮肤缺损（少量）；患者常伴有明显疼痛。
（4）、重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。
（5）、合并真菌性皮炎（fungal-appearingrash）老年女性多见。
可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹或仅为平坦的斑点（白/黄）。
患者常诉有痒感。
4、预防和处理失禁相关性皮炎的两大重要干预措施是什么?
（1）处理失禁，识别和治疗可疑的病因。
（2）实施结构化皮肤护理方案，保护皮肤，恢复屏障功能。
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