食品经营许可证新办申请书样本.docx
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食品经营许可证新办申请书样本
NO：
《食品经营允许证》申请书
经营者名称（盖章或签字）：
南岸区袁永记火锅馆
申请日期：
7月11日
敬告
1.申请人应当理解有关法律、法规，并确知其享有权利和应承担义务。
2.申请人应当如实向允许机关提交关于材料和反映真实状况，并对申请材料真实性、有效性、合法性负责。
3.提交申请材料应当是原件，如需提交复印件，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4.提交申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。
6.在申请允许过程中，申请人应当认真阅读申请书内容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码填写营业执照号码；无营业执照机关、企、事业单位、社会团队以及其她组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写有关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）涉及：
①公司法人法定代表人；②个人独资公司投资人；③分支机构负责人；④合伙公司执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合伙社法定代表人。
4.填写住所、经营场合时要详细表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、有关身份证件）内容一致。
5.申请人应选取主体业态、经营类别、规模大小和经营项目，并在□中打√。
其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职食品安全负责人。
7.人员证件类型和证件号普通指居民身份证及身份证号。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营允许证》申请书；
2.营业执照或者其她主体资格证明文献复印件；
3.反映经营场合面积、房屋构造、门窗及通道、设施设备布局图纸及文字阐明；
4.食品安全管理制度；
5.法定代表人（负责人）、食品安全管理人员培训合格证明；
6.接触直接入口食品从业人员健康证明；
7.经营场合与营业执照或其她登记证书上地址不一致，还应当提交食品经营场合合法使用证明（涉及房产证明复印件）。
8.运用自动售货设备从事食品销售，申请人还应当提交自动售货设备产品合格证明、详细放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营允许证公示办法等材料；
9.申请销售散装熟食和散装酒，还应当提交与挂钩生产单位或供应商订立合伙合同，以及生产单位或供应商食品生产经营允许证明复印件；
10.在餐饮服务中提供自酿酒经营者，应提供具备资质食品安全第三方机构出具对成品安全性检查合格报告；
11.在经营场合外设立（涉及自有和租赁）仓库，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋构造、设施设备、布局等阐明文献，以及仓库合法使用证明（租赁合同）；采用委托形式贮存食品，还应当提交与受托单位订立具有食品贮存规定委托合同。
12.申请人委托她人办理食品经营允许申请，代理人应当提交授权委托书以及代理人身份证明文献。
《食品经营允许证》申请表
经营者名称
南岸区袁永记火锅馆
社会信用代码
（身份证号码）
92500108MA5UNXKX6T
住所
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
经营场合
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
仓库地址
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
主体业态
经营类别
规模大小
1.□食品销售经营者：
□食品贸易商□商场超市□便利店□食杂店□药店
□网络食品销售商□食品自动售货销售商
□中央厨房经营者
2.□餐饮服务经营者：
□餐馆经营者：
□特大型□大型□中型□小型□微型
□中央厨房经营者
□集体用餐配送经营者
3.□单位食堂：
按单位性质：
□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□机关食堂
□企事业单位食堂□工地食堂□其她单位食堂
按规模大小：
□特大型□大型□中型□小型□微型
备注：
与否含网络经营：
□是，□否；
如开展网络经营，与否同步具备实体门店：
□是，□否。
经营项目
1.□预包装食品销售
□不含冷藏冷冻食品
2.□散装食品销售
□不含冷藏冷冻食品□不含直接入口食品
3.□特殊食品销售
□不含保健食品□不含特殊医学用途配方食品□不含婴幼儿配方乳粉
□不含婴幼儿配方食品
4.□其她类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
□不含肉类冷食□不含植物类冷食
7.□生食类食品制售（特指生食海产品）
8.□糕点类食品制售
□不含裱花糕点
9.□自制饮品制售
□不含鲜榨饮品□不含生鲜乳饮品□不含自制配制酒制售
□不含自酿酒制售
10.□食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）：
11.□保健食品
12.□其她类食品制售
经济性质
□公司□个体工商户□农民专业合伙社□其他
职工人数（人）
应体检人数（人）
邮政编码
E-mail
委托代理人
联系电话
保证声明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果。
申请人签字（盖章）：
委托代理人签字：
年月日年月日
备注：
应体检人数指接触直接入口食品工作人员数。
法定代表人（负责人）状况登记表
姓名
袁永操
性 别
男
民 族
汉
职 务
户籍登记住址
重庆市城口县北屏乡苍坪村3组9号
证件类型
身份证
证件号
511228X
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字：
年月日
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行如下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
本人向允许机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）允许证情形。
同步，本单位将严格遵守《食品安全法》规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
食品安全管理人员状况登记表
姓名
性别
民族
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
袁永操
男
汉
身份证
511228X
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行如下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向允许机关郑重声明：
过去五年内，本人担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）允许证情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年 月 日
接触直接入口食品从业人员状况登记表
序号
姓名
性别
民族
证件
类型
证件号
工种
健康证明编号
健康证明
发放单位
袁永操
男
汉
身份证
511228X
钟建
男
汉
身份证
食品安全设施设备登记表
序号
设备名称
数量
位置
备注
单灶炒炉
1
厨房
矮汤炉
2
厨房
保鲜冰箱
1
厨房
急冻冰箱
1
厨房
雪藏冰箱
1
厨房
洗手盆
1
厨房
洗碗池
3
厨房
工作台
3
厨房
电热水器
1
厨房
燃气热水器
1
厨房
灭蚊灯
2
大厅
酒水冰柜
2
大厅
保证声明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应法律责任，并承担由此产生一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人或业主）（签名）：
年月日
注：
食品安全设施设备指相应更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻）、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存储垃圾和废弃物设备或者设施。
B.1《食品经营允许证》申请审核审批意见表（适合新办、延续、换证）
《食品经营允许证》申请审核审批意见表
（本表适合食品经营允许证新办、延续、换证）
经营者名称
南岸区袁永记火锅馆
法定代表人（负责人）
袁永操
社会信用代码
（身份证号码）
92500108MA5UNXKX6T
住所
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
经营场合
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
仓库地址
重庆市南岸区水云路15号3幢附74号
主体业态
餐饮服务经营者
经营类别
餐饮服务
规模大小
120平米
经营项目
火锅
与否举办
听证
□是□否
听证举办
日期
听证结论
与否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
受理意见
资料齐全，请审视
受理人员签字：
年 月 日
现场核查
意见
现场核查结论：
现场核查人员签字：
年 月 日
审核意见
审核人员签字：
年 月 日
审批意见
审批人员签字：
年 月 日
寻常监督
管理机构
天文街道食品药物监督管理所
寻常监督
管理人员
备注
本次允许申请审核审批类型：
□新办□延续□换证
食品经营允许听证记录
听证开始时间
听证结束时间
听证地点
听证主持人
记录人
参加人
听证成果摘要
听证结论
《食品经营允许证》领取登记表
本次核发
允许证属于
□新办□变更□延续□补发□换证
发证人员签字
发证日期
年月日
领取允许证状况
本人领取了允许证正本1份，副本1份。
允许证号：
。
领取人签字（盖章）：
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
升级会员 