完整word版医疗知情同意书汇编.docx

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医疗知情同意书汇编

唐山市人民医院

二0一0年八月

第一篇公共告知部分1

1、入院知情同意书2

2、入院宣教4

3、授权委托书5

4、病危病重通知书6

5、输血/血液制品治疗知情同意书7

6、使用自费药品和医用耗材知情同意书8

7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书9

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书10

9、劝阻住院患者外出知情同意书11

10、尸体解剖知情同意书12

第二篇临床分科部分13

第一章普通外科.14

1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书15

2、肠道手术知情同意书17

第二章胸心外科43

1、肺癌手术知情同意书44

2、食管贲门癌手术知情同意书46

3、胸外科手术知情同意书48

4、胸壁肿瘤手术知情同意书50

5、纵膈肿瘤手术知情同意书52

6、先心病手术知情同意书54

7、风湿性心脏病手术知情同意书56

8、冠心病手术知情同意书58

第三章耳鼻喉科60

1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书61

2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书63

3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书65

4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书67

5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书69

6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书71

7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书73

8、扁桃体切除手术知情同意书75

21、声带息肉或病变切除手术知情同意书101

22、外鼻肿物切除手术知情同意书103

23、腺样体切除手术知情同意书105

24、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书107

第四章泌尿外科109

1、包皮环切手术知情同意书110

2、耻骨上前列腺切除手术知情同意书112

3、睾丸根治性切除手术知情同意书114

4、睾丸扭转探查手术知情同意书手116

5、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书118

6、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书120

7、精索静脉高位结扎手术知情同意书122

8、前列腺癌根治手术知情同意书124

9、经尿道前列腺电切手术知情同意书126

10、肾癌根治术知情同意书128

11、肾囊肿开窗手术知情同意书130

12、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书132

13、双侧睾丸切除手术知情同意书134

26、膀胱造瘘手术知情同意书160

27、膀胱阴道瘘手术知情同意书162

28、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书164

29、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书166

30、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书168

31、经尿道膀胱颈电切手术知情同意书170

32、膀胱部分切除手术知情同意书172

第五章口腔科174

1、拔牙手术知情同意书175

2、牙周手术知情同意书177

3、口腔种植修复治疗知情同意书179

4、面部肿物手术知情同意书181

5、颌下腺肿物手术知情同意书183

6、颊粘膜病变手术知情同意书185

7、颊癌手术知情同意书187

8、腮腺癌手术知情同意书189

9、上牙龈瘤手术知情同意书191

10、下牙龈瘤手术知情同意书193

23、下唇癌手术知情同意书219

24、神经鞘瘤手术知情同意书221

25、甲状舌管囊肿手术知情同意书223

26、颈淋巴结转移癌手术知情同意书225

27、唇裂手术知情同意书227

28、腭裂手术知情同意书229

第六章骨科231

1、肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关节置换）手术知情同意书232

2、肱骨干骨折切开复位固定手术知情同意书234

3、肱骨远端骨折手术（内固定和肘关节置换）手术知情同意书236

4、桡骨远端骨折切开复位内固定手术知情同意书238

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书240

6、股骨颈骨折空心钉内固定手术知情同意书242

7、股骨干骨折手术知情同意书244

8、胫骨平台骨折切开复位固定手术知情同意书246

9、踝关节骨折切开复位固定手术知情同意书248

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术手术知情同意书⋯250

11、内固定取出手术知情同意书⋯252

24、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书278

25、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书280

26、骶骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书282

27、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书284

28、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书286

29、中心静脉置管及化疗知情同意书288

第七章神经外科290

1、颅内动脉瘤夹闭手术知情同意书291

2、开颅手术知情同意书293

3、开颅血肿清除手术知情同意书295

4、神经介入治疗知情同意书297

5、锥颅血肿清除手术知情同意书299

第八章妇产科301

1、宫颈癌手术知情同意书302

2、卵巢癌手术知情同意书304

3、卵巢肿瘤手术知情同意书306

4、外阴癌手术知情同意书308

5、子宫肌瘤手术知情同意书310

18、产钳助产知情同意书336

第九章眼科.338

1、白内障手术知情同意书339

2、青光眼手术知情同意书341

3、上睑下垂手术知情同意书343

4、斜视手术知情同意书345

第十章麻醉科.347

1、麻醉知情知情同意书348

2、麻醉前访视及术后随访记录349

第十一章皮肤科.350

1、二氧化碳激光治疗知情同意书351

2、电烧治疗知情同意书353

3、皮肤环钻活组织检查知情同意书355

4、皮肤斑贴试验知情同意书357

5、窄波UVB和高能紫外光治疗知情同意书359

6、医疗美容激光治疗知情同意书361

7、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书363

8、液氮冷冻治疗知情同意书365

第十二章放射治疗科367

1、放射治疗知情同意书368

2、放疗方式及收费标准370

2、妇瘤科放射治疗知情同意书371

第十三章肾内科373

1、肾穿刺活检术知情同意书371

2、免疫抑制剂治疗知情同意书375

8、腹膜透析知情同意书381

9、血液透析（滤过）知情同意书382

10、连续性血液净化治疗知情同意书383

11、血浆置换知情同意书384

12、血液灌流知情同意书385

第十四章重症医学科386

1、连续性血液滤过/透析知情同意书387

2、动脉置管术知情同意书389

3、肺动脉导管监测知情同意书390

4、高级血流动力学监测知情同意书392

5、血浆置换知情同意书394

6、血液灌流知情同意书396

第十五章肿瘤内科398

1、化疗知情同意书399

2、腹腔热灌注治疗知情同意书401

3、体外高频热疗知情同意书403

第十六章疼痛康复科405

1、CT引导下椎间盘臭氧消融术治疗知情同意书406

2、椎管内置管手术知情同意书408

第十七章儿科410

1、早产儿病情与治疗知情同意书411

2、新生儿病情与治疗知情同意书413

3、儿科化疗知情同意书415

4、持续正压无创通气知情同意书417

5、儿科气管插管和机械通气知情同意书418

第三篇操作知情同意书部分420

第一章公共部分421

1、胸腔穿刺术知情同意书422

2、胸腔闭式引流术知情同意书423

3、腹腔穿刺术知情同意书424

4、骨髓穿刺/活检术知情同意书425

5、肝脏穿刺术知情同意书426

6、腰椎穿刺术知情同意书427

7、经外周中心静脉导管置入术知情同意书428

8、锁骨下中心静脉置管术知情同意书429

9、外周静脉置管术知情同意书431

10、气管切开术知情同意书433

11、气管插管术知情同意书435

12、机械通气知情同意书437

13、手术中冰冻切片检查知情同意书439

14、手术知情同意书（通用）441

第二章各科操作知情同意书442

1、置入式静脉港手术知情同意书443

2、口腔科根管治疗知情同意书445

3、口腔科牙体填充治疗知情同意书447

4、牙周基础治疗知情同意书449

5、口腔科正畸知情同意书451

6、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书453

14、诊断性刮宫知情同意书469

15、阴道后穹隆穿刺知情同意书471

16药物引产知情同意书472

17、儿科腰椎穿刺术知情同意书474

18、儿科骨髓穿刺／活检术知情同意书475

19、冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书476

20、心包穿刺术知情同意书477

21、心导管诊疗知情同意书479

22、心脏电生理介入诊疗知情同意书481