市医保医师考核复习要点.docx

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市医保医师考核复习要点

许昌市医保医师考核复习要点--许昌新华肛肠专科医院提供

一.参保人员住院时，定点医疗机构如何识别参保人员身份?

离伤人员

住院时有何特殊规定？

    参保人员住院时，定点医疗机构让其提供医保IC卡、身份证原件及复印件（儿童无身份证提供户口本原件及复印件），经医院医保伴核对人、证、卡相符后，方可按规定办理医保住院手续，并将医保IC卡留存在定点医疗机构医保办公室，身份证或户口本复印件留存在参保人员所在科室，有所住科室管床医师复核本人与身份证相符合后，在身份证（户口本）复印件上签字并标注其所住床位号备查直至出院。

   离伤人员住院时，定点医疗机构让其提供单位介绍信、就医卡、医保IC卡、离休干部专用处方，经医院医保办核对人、卡相符后，方可按规定办理医保住院手续，并将其介绍信、医保IC卡、处方留存在定点医疗机构医保办，就医卡留存在所住科室备查，病人出院时将其处方、就医卡、医保IC卡交还病人。

   参保人员就诊时，定点医疗机构应认真对参保人员的身份证和证件的真实性进行核实，发现人、证、卡不符实应及时告知医保经办机构，并拒绝由医保基金支付医疗费用。

 二.参保人员因急诊住院时如何补办医保住院手续？

    定点医疗机构在参保人员发生急诊时，要先抢救治疗，3日内补办有关手续，不得因手续不全为由延误诊治，否者全部责任由定点医疗机构承担。

三.离伤及重症慢性病人员门诊就诊时如何识别身份？

    离伤及重症慢性病人员门诊就诊时，参保人员应向定点医疗机构出示离伤人员的《离休干部就诊卡》或《重症慢性病就医卡》，定点医疗机构医师应对参保人员的身份证和证件的真实性进行核实后，方可按照医保有关规定为病人就诊开药，对重症慢性病人员应针对《重症慢性病就医卡》上签订的病种用药，对长期卧床不起本人不能亲自到定点医疗机构门诊就医的离伤及重症慢性病人员，其亲属可凭医保经办机构发放的《离休干部重症病门诊就医卡》或盖有“重症慢性病允许带诉病情开药”印章的《重症慢性病就医卡》，代病人到定点医疗机构门诊带诉病情，并按规定开方购药：

需检查治疗时，病人本人必须到场，定点医疗机构按规定核对其身份与证件。

四.收治因外伤害住院的参保人员时在病历书写方面医保有什么要

求？

  定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保人员，接诊医师应认真调查核实病人受伤原因及经过，在病历中详细记录，医疗机构医保办应对纳入医疗保险基金支付范围的意外伤害有关情况做好登记，每月初将有关登记情况随住院病历一起报送医保经办机构。

 五.对医保住院病人发放并填写服务质量评议表有什么规定？

   定点医疗机构应在参保人员患病住院时向其发放《许昌市定点医疗机构服务质量评议表》并要求病人或家属认真如实填写，参保人员出院时有所在科室收回附病历中，每月有医院医保办将附《评议表》的病历一并报送医保经办单位机构审核，住院病历中不符《评议表》或不按规定填写《评议表》的，医保经办机构不支付该参保人员的住院医疗费用。

 六.在保证参保人员知情权和使用自费项目时医保有何规定？

   定点医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保人员知情同意制度，使用自费项目示应征得患者或患者家属同意，并签字确认，否则，相关费用医保经办机构不予支付，参保人员有权拒付。

七.参保人员要求外配处方时医保有何规定？

    对于医生开具的处方，参保人员可自主决定在本院取药或到定点药店购药，定点医疗机构应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求，允许参保人员到定点零售药店购药，并按规定为参保人员提供外配处方，对毒、麻药品要严格管理和控制，不得由患者个人外配外购。

八.医保用药原则是什么？

   医师在为参保人员诊治时，应安规定合理用药，原则上应按照先甲类后乙类，现口服制剂后注射制剂，先常释剂型后缓释剂型、先国产药品后进口药品、先相同品种剂型中价位低廉、疗效确切的药品等原则选择药品。

使用基本医疗保险药物应严格掌握适应症、剂量及限制使用范围，不按药品使用原则、规范及医保规定发生的药品费用，医疗保险基金不予支付。

参保人员在住院期间病历中应明确记载主要诊疗药物的使用原因、目的及疗效。

严禁使用功能相同的药物，一般情况下，药物作用机理类似且无确切依据症状可提高疗效或减低副作用的药物的联合使用（包括不同药物不同剂型的联合使用），医疗保险基金只支付一种费用较低的药物费用。

对于《药品目录》中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

医师开具西药处方必须符合西药疾病诊治原则，开具中成药处方需遵循中医辨证施治原则和理法方药。

九.医保处方书写有那些要求？

  中西药或检查项目处方分开，抗生素、乙类药品和贵重药品要限用，医保处方书写工整，要注明药品的含量、剂量、使用方法，不得用瓶、包、盒等词代替药量。

处方右上角要书写病人医保IC卡号、所在单位或社区名称，处方记载的病种、病情应与所使用的诊治项目和用药相符 ，重症慢性病处方病种应与鉴定病种一致。

 十.门诊处方量医保有何规定？

  医师必须坚持因病施治，合理用药的原则，不得开“搭车方、大处方、人情方”。

一次处方量，口服药急性病不超过3日量、慢性病不超过10日量，中草药部超过5剂，静脉输液不超过3日量。

在医院开具的重症慢性病处方，一次处方总额不超过100元的，到医院医保办审批盖章，一次处方总额超过200元的，到医保办经办机构审批盖章。

 十一.参保人员出院带药有何规定？

  参保人员出院时，因病情需要继续用药的，定点医疗机构只能提供与疾病治疗有关的药品，出院带药（限口服药）不超过7天量，仅限于治疗本次住院的病种，品种数不超过4个，同种药物不超过2种。

出院不得带针剂、检查和治疗项目。

 十二.抗菌素使用原则是什么？

   按照《抗菌药物临床应用管理办法》及抗菌药物分级管理的有关规定，严格掌握抗菌药物用药指征，预防感染、治疗轻度或局部感染应首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能底下合并感染或者病原菌只对限制用级抗菌药物敏感时，选用限制使用级抗菌药

物；临床应用特殊使用级抗拒药物，应有《特殊使用级抗菌药物临床应用会诊单》，由具有相应处方权医师开具处方。

因抢救等紧急情况越级使用抗拒药物，应有详细记录用药指征和补办越级使用手续。

   以预防为目的的或无明显感染指征情况下使用抗生素注射剂，一般不超过7天：

对于无并发症的一般性感染，静脉注射剂一般应在感染症状消失或体温正常3-5天后停止使用，其他剂型的续贯治疗一般不超过7天。

对于无确切依据和原因，大量使用抗生素的，医疗保险基金不予支付。

   门诊处方抗菌药物的使用应以单药为主，原则上不超过3天量，最多不超过7天（特殊病种用药除外），特殊使用级别抗菌药物不得在门诊使用。

 十三.医保规定哪些药物应限制用药剂量和时间？

如何限制？

   1.肌氨肽苷注射剂、奥扎格雷钠注射剂、脉络宁注射液、参麦注射液、黄芪注射液、血塞通注射液、生脉注射液、参附注射液、血栓通注射液、参芪扶正注射液、单次门诊或住院使用不超过10-14天，门诊每年限使用1-2次； 

   2.胸腺肽注射液、胸腺肽片剂、重组人白介素-2注射剂、a-干扰素注射剂单次门诊或住院使用不超过20-30天，每年限使用两个疗程（40-60天）。

 十四.参保人员使用特殊检查和治疗时医保有何规定？

   定点医疗机构应建立特殊检查和治疗项目内部审批适度，如参保人员必须使用特殊检查和治疗时，医师要告知病人或家属个人自付部分情况，并填写特检审批单，由科主任签字后报本院医保办审批，审批表一式两份，一份留存病历备审，一份留存医保办备查。

遇紧急情况，抢救病人可先进性检查后补办手续。

未经审批发生的特检费用医保基金不予支付。

特殊检查项目主要检查阳性率达到70%以上。

十五.医师对参保人员进行诊治时应坚持什么原则？

   定点医疗机构医师应严格掌握各项化验和检查的指征，并坚持先做一般检查治疗，后坐特殊检查治疗的原则。

不能将特殊检查治疗项目（如彩超、CT、MRI）列为常规检查、一种检查方法能明确的，不用两种，一个部位仅限报销一种或一项检查费用，危重病人必须进行的特殊检查治疗，要严格控制。

十六.参保人员使用血液、蛋白类制品时医保有什么规定？

   血液、蛋白类制品仅限于抢救急救病人使用，在抢救急救中一次血液用量限400-1000毫升，白蛋白低于30g/L且伴有明显低蛋白血症的临床症状时，可用白蛋白制剂3-6支，临场症状稳定或消失，白蛋白达到或超过30g/L时，医保基金不再支付。

 十七.参保人员需住院康复治疗时医保有哪些规定？

   参保人员因病情需住院康复治疗时，应选择一家医保经办机构确定的康复定点医疗机构的康复科，作为本人的康复治疗定点，由康复科主管医师填写《许昌市参保人员康复治疗审批表》，患者本人签字确认，医院医疗保险办公室审批，报医疗保险经办机构备案，相关康复治疗费用医疗保险基金可按规定支付。

未按规定审批的康复住院治疗费用，医疗保险基金不予支付。

参保人员需住院康复治疗的，应在当地康复定点医疗机构进行康复治疗，一个疾病过程不得转往其他康复定点医疗机构。

十八.康复、物理、中医治疗医保有哪些规定？

   一次住院医疗保险统筹基金最多支付物理治疗3项 中医治疗2项每项不超过20天经审批符合康复治疗条件的康复病人需同时进行中医针灸，推拿治疗时只支付其中一项，每项不超过50天 

十九.参保人员如何办理转外住院手续？

    参保人员确因本市医疗技术和设备条件有限需转外地医院住院时，有本市具有医疗保险转院审批资格的医疗机构的经治医师提出转诊理由，并填写《许昌市城镇职工。

居民基本医疗保险转诊转院申请表》（一式三联），附病人身份证复印件一张，经科主任签字，医院医保办公室审批盖章后（县市区夜可根据管理需要，在经医保经办机构审批），可转往上级当地医保定点医院。

所住医院管床医师及病区护士长核实身份后在专员审批表上签字，医院医保办公室审批盖章。

外传病人因紧急情况无法办理手续，可先转诊转院，3日内必须补办有关手续（市直具有转诊转院资格的定点医疗机构：

市中心医院、市人民医院、市中医院、市公疗。

各县可根据情况自行确定当地具有转院审批资格的定点医疗机构）。

 二十.医保按病种付费有哪些规定？

   参保人员患符合按病种付费的医保需要住院治疗的应纳入按病种付费管理，主管医师应事先征求患者意见，将费用，治疗方案、医疗风险等有关情况告知患者，在患者同意的前提下，签署知情同意书。

参保人员在治疗过程中若发现其他疾病或出现并发症需要同时治疗的或发生转科、转院治疗的，医师应及时告知患者，并在同意书上写明原因，患者签字后，退出按病种付费管理程序。

对纳入按病种付费管理的病人，其住院期间发生的全部医疗费用纳入按病种付费总额，定点医疗机构不得在收取或变相收取其他费用。

二十一.定点医疗机构在医疗服务过程中哪些行为示违反医保规定的？

    1.诱导住院、冒名顶替住院.，挂床住院，分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院、推诿和拒绝符合指征且有能力收治的参保人员住院、将尚未达到出院标准的参保人员催赶出院或自费住院、将有能力诊治的参保病人转出院 

   2.将今本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付；串换医保目录内外项目；不按规定验证患者身份导致他人冒名就诊；伪造虚假医疗文书或凭证等，虚假上传医疗费用信息、上传费用余实际使用不符，骗取医保基金；私自连网上传医疗费用信息并申请结算有关医保费用的； 

   3.违反卫生行政部门管理要求，不合理检查、治疗、用药及违反药理管理规定、超药品说明书适应症范围开药； 

   4.违反物价政策、分解收费。

超标收费、比照收费等吧合理收费；要求参保人员在住院期间到门诊或另设自费账号交费； 

   5.不按规定如实详细记载意外伤害受伤原因及经过的，病历书写不及时，不规范的。

    6.允许暂停或取消医保服务资格的医师为参保人员提供医疗服务，并将其医疗费用纳入医保基金支付的、 

   7.定点医疗机构为参保人员提供超出医保经办机构规定服务范围的医疗服务或未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务； 

   8.将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动发生医保费用；超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用。

、 

   9.适应自费药品及自费诊疗项目和特检特治项目未征求医保病人意见，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料；敷衍参保人员投诉和社会监督； 

   10.不配合医保工作，不及时、准确、完整提供医保经办机构检查中要求提供的相关资料；    11.其他违反医疗保险政策规定与医疗服务协议的医疗服务行为。

许昌医保医师暂行办法 

一.医保医师应符合哪些条件？

   1取得执业医师资格或执业助理医师资格2在医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权3能自觉遵守医疗保险制度和在政策规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查4参保当地医疗机构经办机构统一组织的医疗保险政策、业务及相关知识考试，且成绩合格。

 二.申请医保医师需提供哪些资料？

   填写《许昌市医疗保险医保医师申请登记表》，提交申请人加盖所在医疗机构公章的专业技术人员任职资格证书和医师执业证书复印件。

 三.如何取得医保医师资格?

   医疗保险经办机构对定点医疗机构报送的医师资格进行审核，审核合格的人员，由医疗保险经办机构统一组织进行医疗保险政策、业务及相关知识考试，考试合格的，由医疗保险经办机构委托所在定点医疗机构与其签订《许昌市医疗保险定点机构医保医师服务与协议》，诊所及卫生服务站的医保医师，由医疗保险经办机构与其签订协议，签订协议后的医师取得医保医师资格。

四.医保医师协议有效期是多长时间？

如何续签协议？

取消医保医师资格的协议如何取消？

    有效期2年 协议期满后医保经办机构与医保医师重新审核续签协议。

取消医保医师资格的，同时终止服务协议。

 五.医保医师的职责？

   1熟悉并自觉遵守医疗保险相关法律、法规和政策规定，严格履行医疗保险服务协议；2认真核对参保人员的身份，做到人、证、卡相符；3按照《病历书写基本规范》认真如实书写参保人员处方，病历等医疗记录，严格按照国际疾病分类的疾病名称填写入出院诊断，确保医疗记录清晰、规范、准确、完整；4坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；5坚持首诊负责者和逐级转诊制，严格掌握入出院标准，不得推诿拒收参保病人，不得夸大病情，不得降低入院标准，不得人为让参保病人提前或延迟出院，不得让参保病人挂床住院、分解住院等6严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，不弄虚作假、不串换药品及诊疗项目、严格执行告知制度、签字同意制度和重症慢性病、离伤人员就医管理制度；7根据需要，各学科领域资深的医保医师应承担医疗保险管理过程中的咨询、论证、鉴定工作。

 六.医保医师违规如何扣分？

   对医保医师发生的违规情况，由医疗保险经办机构负责调查核实，定点医疗机构应积极协助配合，违规扣分情况经确认后，由医疗保险经办机构告知其所在定点医疗机构，由定点医疗机构及时告知违规医师本人。

定点医疗机构应针对存在的问题，采取措施，加强管理，改进工作。

 七.医保医师出现哪种违规时一例记10分？

  1以编造医疗文书、出具虚假医疗证明或办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；2与参保人员合谋，以治疗为名开具处方兑换现金或其他物