地方病患者管理服务规范.docx
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地方病患者管理服务规范
地方病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内居住6个月以上的常住居民中诊断明确、且在家居住的地方病患者。
主要包括大骨节病、克山病、氟骨症、克汀病和II度甲状腺肿大病人。
二、服务内容
（一）患者信息管理。
纳入管理的地方病患者，需提供疾病诊疗相关信息，同时服务机构为患者进行评估，并按照要求填写地方病患者个人信息表（附表1），为其建档立卡，纳入管理。
（二）随访评估。
对纳入管理的地方病患者每年至少随访1次（克山病患者每年随访4次），每次随访应对患者健康状态进行评估。
询问和评估患者的疾病情况、用药情况、各项实验室检查结果等（填入附表2）。
（三）健康体检。
在地方病患者病情允许的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、X线检查（氟骨症和大骨节病）或甲状腺B超（克汀病和II度甲状腺肿大病人）或心电图（克山病）等。
（四）干预与管理。
1.制订本辖区地方病患者管理计划，建立患者健康档案。
按要求收集、管理和上报地方病患者管理和随访信息。
2.根据地方病患者的疾病情况、是否符合治疗条件、患者的治疗意愿对患者采取干预和治疗管理。
3.通过采取基本的治疗和干预措施，延缓地方病患者的病情进展，缓解病人症状。
每次随访根据地方病患者的病情需要，对患者及其家属进行有针对性的康复指导。
4.争取各方支持，由专业人员指导，采取以教育、训练为主的综合治疗措施，学习基本的防病知识和技能。
5.签约服务。
对有条件的病区建档立卡大骨节病、氟骨症和克山病逐步纳入家庭医生签约服务管理。
（五）健康教育。
开展辖区健康教育与健康促进活动，提高社区人群对地方病防治知识掌握的水平、增强人群自我保健意识、改善生活习惯与行为方式，变被动为主动，积极参与地方病防治工作。
通过随访，根据地方病患者病情，对患者及其家属进行面对面的有针对性的健康教育。
三、服务流程
四、服务要求
（一）基层医疗卫生机构要配备接受过地方病管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。
所属县级疾病预防控制中心对服务机构提供技术指导。
（二）基层医疗卫生机构根据相关部门提供的信息，及时为辖区内新发现的地方病患者建立健康档案并根据情况及时更新。
上级医院确诊的新发患者，由上级医院及时将患者信息按照属地管理的原则推送到患者所在基层医疗卫生机构。
（三）采用包括预约患者就诊、电话追踪和家庭访视等方式进行随访。
（四）加强宣传，鼓励和帮助患者进行康复训练，增强生活自理能力。
（五）加强对地方病患者个人信息安全管理，确保患者个人隐私。
五、工作指标
（一）地方病患者管理率=辖区内纳入地方病患者管理例数÷应纳入地方病患者管理例数×100％；
（二）地方病规范管理率=规范管理地方病患者例数÷纳入地方病患者管理例数×100％。
附表：
1.地方病患者个人信息表
2.地方病患者随访服务记录表
3.年度地方病签约管理台账
表1地方病患者个人信息表
编号□□□--□□□□□
1.患者诊断情况：
诊断机构：
诊断医生：
医生电话：
诊断日期：
年月日
2.患者基本信息：
患者姓名：
性别：
男女民族：
联系方式：
身份证号：
。
患者职业：
农民牧民工人其他（）
文化程度：
文盲小学初中高中大专及以上
现住址（详填）：
省（区、市）市（地、州）县（市、区、旗）
乡（镇、街道）行政村（社区）自然村（组）
是否为建档立卡贫困户：
是卡号:
否
是否评残：
一级二级三级四级残疾证号:
否
是否参加农村合作医疗或城镇医保：
是否是否为移民搬迁户：
是否
3.病情及防治状况：
3.1大骨节病：
临床诊断：
Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度
是否做过手术：
游离体摘除术关节置换术矫形其他否
是否有做手术意愿：
是否
是否长期药物治疗（全年用药超过6个月）：
是否
每年药物治疗费用：
500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上
其中报销金额（元）：
3.2克山病：
临床诊断：
急型亚急型慢型潜在型
心功能分级：
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
是否长期药物治疗（全年用药超过6个月）：
是否
每年药物治疗费用：
500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上
其中报销金额（元）：
3.3碘缺乏病：
临床诊断:
Ⅱ度及以上甲状腺肿大克汀病
甲状腺肿大：
弥漫型结节型混合型
克汀病分型：
神经型粘肿型混合型
克汀病分度：
轻度 中度 重度 亚临床
食用盐情况：
未加碘食盐碘盐
3.4氟骨症：
临床诊断：
轻度中度重度
病区类型：
饮水型燃煤污染型饮茶型
3.5地砷病：
临床诊断：
轻度中度重度
病区类型：
饮水型燃煤污染型
4.患者其他要说明的情况：
4.1治疗机构：
4.2治疗情况：
填表说明：
1.本表有社区医生依据地方病病人有关信息填写；2.地方病患者其他情况可在“患者其他要说明的情况”中填写。
表2地方病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□--□□□□□
随访次数：
第次
第次
第次
第次
随访时间：
年月日
治疗月序：
第月
督导人员：
1医生2家属
3自服药4其他
随访方式：
1门诊2家庭3电话
体检结果
血压：
收缩压/舒张压
体重：
KG
血常规:
异常项
X线检查：
异常项
甲状腺B超：
异常项
心电图：
异常项
其他（注明）
用药
药品剂型：
1固定剂量复合制剂；2散装药；3板式组合药；4注射剂。
用法：
漏服药次数：
次
次
药物不良反应：
1无2有
不良反应名称________
□
________
□
________
□
________
□
________
并发症:
1无2有
并发症名称________
□
________
□
________
□
________
□
________
转诊：
处理意见：
下次随访时间：
年月日
随访医生签名
停止治疗及时间
1出现停止治疗时间：
年月日
2停止治疗原因：
完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：
填表说明：
1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
2.漏服药次数：
上次随访至本次随访期间漏服药次数。
3.药物不良反应：
如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
4.转诊：
转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。
转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
5.处理：
根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
6.下次随访日期：
根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
7.全程服药管理情况：
地方病患者治疗结案时填写。
表3年度地方病签约管理台账
县乡（镇）
病种
现症患者人数
纳入管理人数
管理率%
规范管理人数
规范管理率%
大骨节病
总数
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
氟骨症
总数
轻度
中度
重度
克山病
总数
慢型
潜在型
克汀病
总数
神经型
粘肿型
混合型
二度甲肿
总数
弥漫型
结节型
混合型
填表人：
填表日期：
地方病患者治疗管理办法
根据《地方病防治专项三年攻坚行动方案（2018—2020年）》中关于“做好现症地方病病人确诊病例治疗和社区管理”的相关要求，对有治疗意愿且符合治疗条件的大骨节病、氟骨症和克山病患者进行救治，为保证患者治疗项目的顺利开展，制定本办法。
一、工作目标
将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病管理，在尊重患者意愿的基础上，应治尽治，提高患者生存质量。
二、工作原则
（一）统一管理，以省为主。
患者治疗项目工作实行以省为主的统一管理。
省卫生健康委是大骨节病治疗项目工作第一责任主体，各市（州）、县（市、区）卫生健康行政部门负责辖区内治疗项目工作的组织实施。
（二）定点救治，分级诊疗。
按照分级诊疗原则，设立省、市（州）、县（市、区）三级患者救治协议定点医院。
（三）加强患者的社区管理。
将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病患者健康管理。
（四）药物治疗为主，手术治疗为辅，严格执行知情同意原则。
大骨节病和氟骨症主要采用缓解症状、改善关节功能的药物进行治疗。
对经过筛查且符合手术指征的患者，根据个人意愿开展手术治疗。
克山病主要采取药物治疗方法，改善患者心脏功能。
三、工作实施方案
（一）设立定点医院。
省级和各市（州）、县（市、区）要按照保证医疗质量和医疗安全、方便群众、管理规范的原则，遴选1-2所专项救治协议定点医院。
各级协议定点医院要成立大骨节病、氟骨症和克山病专项救治专家组和管理办公室，指定专人负责管理。
（二）组织宣传动员。
各病区要广泛宣传大骨节病、氟骨症和克山病专项救治救助工作的相关政策，引导群众按照有关规定积极参与配合专项救治救助工作，基层医疗卫生机构要有组织、有计划动员每一位患者到定点医院接受检查并进一步明确诊断。
通过深入宣传，努力提高病区群众的知晓率。
各病区要注重宣传专项治疗工作的进展和成效，在全社会营造良好的舆论氛围。
（三）开展救治工作。
各市（州）统计上报每年实际所需救治的人数。
克山病统计药物治疗患者数量，大骨节病和氟骨症根据患者治疗意愿分为药物治疗和手术治疗两类，分别统计药物治疗和手术治疗患者数量。
省卫生健康委根据各市（州）上报治疗需求及当年的资金预算，确定年度救治患者数量并组织救治。
未纳入本年度救治计划的，由属地管理部门向患者作好解释工作。
县级协议定点医院对就诊患者作出明确诊断后，要严格执行知情同意原则，签订知情同意书，按照有关临床路径，制定诊疗方案，合理检查、合理用药、合理施治，强化医疗质量安全，规范临床诊疗行为，确保患者得到及时有效的治疗。
参与治疗工作的医务人员应当接受相关疾病防治知识培训，掌握疾病诊断、鉴别诊断和各种治疗方法的适应症、禁忌症、病情评价方法与药物不良反应及处置原则。
对于确需转诊的患者，必须经县级专家组评估后，进行转诊，跟踪管理。
转诊时应当明确书面告知上级协议定点医院该患者为大骨节病、氟骨症或克山病专项救治患者。
要对出院患者细化医嘱，制订科学的跟踪治疗方案，交由患者本人和属地基层医疗卫生机构，纳入基层医疗卫生机构慢性病管理台账。
基层医疗卫生机构要对出院患者进行随访，督促落实患者治疗措施。
（四）治疗经费的使用。
大骨节病、克山病和氟骨症患者治疗补助范围和标准由省卫生健康委积极协商财政部门根据《新划入基本公共卫生服务相关工作规范》（2019年版）的要求和本地区的情况合理制定，每个患者每年原则上只能享受一次治疗补助。
不属于大骨节病、氟骨症和克山病患者治疗管理范围的检查和用药，其费用不能从该基本公共卫生服务项目专项经费报销，但事先应告知患者，征得其同意并签字。
（五）报账程序。
协议定点医院将治疗对象签字后的出院小结、医嘱单、费用清单复印件（装订成册）报县级卫生健康行政部门或相关部门。
门诊病人将门诊病历、收费票据等（装订成册）报县级卫生健康行政部门或相关部门。
县级卫生健康行政部门或相关部门组织专家对每例药物治疗对象的治疗方案及实际医疗费用等进行审核，按照标准治疗经费拨付给协议定点医院或支付给患者本人。
市级卫生健康行政部门或相关部门组织专家对手术治疗对象的治疗方案及实际医疗费用等进行审核，按照标准治疗经费拨付给协议定点医院或支付给患者本人。
（六）经费管理。
1.补助经费要严格执行补助范围和标准，按规定程序审核后，由市（州）或县（市、区）卫生健康行政部门或相关部门统一支付。
实际治疗费用在补助标准以内的，实报实销，超过补助标准的部分由患者自己负担。
患者治疗要保证治疗质量，同时要厉行节约，杜绝不合理费用发生。
2.对基层医疗卫生机构承担的健康管理服务工作，根据工作数量、工作质量和满意度绩效评价后予以相应的补助。
3.各级卫生健康行政部门要加强对经费的管理和监督，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占和挪用。
4.在审核治疗方案和治疗费用时发现方案、费用不合理的，且能证明其不合理的费用由协议定点医院所致，则该不合理费用由协议定点医院承担，已报账的，应当予以扣回，不得转嫁给患者。
5.各级卫生健康行政部门要设定举报电话，接受广泛的社会监督。
（七）资料管理。
1.将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病患者健康管理，建档立卡。
定期进行随访评估，了解病情及治疗情况，开展健康教育，进行健康指导等。
在有条件的病区，可以每年对患者进行健康体检。
将建档立卡的大骨节病、氟骨症和克山病患者逐步纳入家庭医生签约服务管理，贫困户患者优先。
2.协议定点医院必须妥善保存住院病人的病案资料（病历、医嘱、包括各项检查结果、病程记录、处方、费用清单等），以备查验。
做到一人一档，保证各项数据准确可靠。
资料实行专人保管和计算机数据库管理。
3.县疾控中心（地病办）要及时完成资料收集、整理、统计、分析，并每年将病例治疗情况逐级上报省疾控中心（地病所）。
四、组织管理与质量控制
（一）根据国家卫生健康委、财政部项目管理方案，省卫生健康委、财政部门负责全省患者治疗项目的组织、领导、协调、计划任务安排，对实施情况进行监督与检查；各市（州）、县（市、区）卫生健康行政部门（地病办）负责辖区内治疗项目的组织、领导、协调、计划任务安排，对实施情况进行监督与检查。
（二）省、市、县分别成立患者治疗管理和技术指导小组，主要职责是拟订病人治疗方案细则；对疑难病例进行会诊和处理，对定点医院进行评估与确定；技术指导与质量控制；培训业务技术骨干等。
（三）县级卫生健康行政部门（地病办）负责治疗管理工作的具体实施，其中包括组织构架，明确职责，建立办事程序和规则。
（四）增强治疗管理工作的透明度。
各级卫生健康行政部门（地病办）、疾控中心（地病办）和协议定点医院要通过多种形式宣传大骨节病、氟中毒和克山病治疗管理的政策，使群众和患者了解政策和办事程序。
（五）有关部门和单位要通力合作，努力为患者提供优质服务。
加强基层地病科与各定点医院、卫生院的沟通与联系。
（六）加强治疗管理工作的评估。
要建立明查暗访、进村入户与救治对象面对面访问核实、深入定点医院抽查等核查机制，手术救治对象市级抽查比例不少于20%，省级抽查比例不少于10%。
核查情况须登记在案。
发现服务不完善的，要及时采取措施加以改进；发现弄虚作假等违规行为的，必须严格追究责任人和主管领导的责任，并通报批评，情节严重者撤销协议定点医院资格。
（七）县级以上卫生健康行政部门定期对治疗管理情况进行分析和总结，及时向上级卫生健康行政部门和同级财政部门提交专题报告。
附件：
1.成人大骨节病治疗方案（试行）
2.地方性氟骨症治疗方案（试行）
3.克山病治疗方案（试行）
4.地方病患者治疗知情同意书
附件1
成人大骨节病治疗方案（试行）
一、治疗对象
按照《大骨节病诊断》标准（WS/T207—2010），进行X线检查确诊、且具有关节明显疼痛、功能障碍的成人大骨节病患者，根据其病情的轻重程度，在确定疾病严重程度分度或疾病进展分期的前提下，分别选择非药物治疗、药物治疗或手术治疗。
大骨节病的分度标准：
Ⅰ度即手指关节增粗；Ⅱ度出现短指（趾）畸形；Ⅲ度在Ⅱ度的基础上伴有身材矮小等。
通常将关节畸形作为疾病进展的标志，从而将大骨节病分为早期、中期和晚期，早期的病变主要累及手关节，表现为手关节增粗，伴或不伴有疼痛等；中期进展为关节畸形伴疼痛，常累及多个关节；晚期表现为肢体短小、关节严重畸形并影响功能。
本治疗方案执行过程需综合考虑成人大骨节病的分度或分期，在综合临床执业医师及专家指导委员会建议的基础上，针对治疗对象提出相应的治疗方案。
二、治疗要求与流程
治疗工作应当由具有临床执业医师资格或在专科医师的指导下开展。
治疗药品要符合《中华人民共和国药品管理法》的相关规定。
参与治疗工作的医务人员应当接受成人大骨节病防治知识培训，掌握疾病诊断、鉴别诊断和各种治疗方法的适应症、禁忌症，熟悉常用病情评价方法与治疗过程中各种药物不良反应及处置原则。
诊断与治疗流程见图1。
图1成人大骨节病患者诊治流程
三、治疗方法
（一）非药物治疗。
1.适用对象。
适用于大骨节病患者早中的关节疼痛及功能障碍治疗，也可作为药物、手术治疗的辅助治疗手段。
2.治疗原则。
（1）治疗前明确患者病情并进行风险评估，关注患者潜在内科疾病（神经系统、呼吸循环系统等）。
（2）治疗方式个体化，根据患者个体情况进行指导。
3.治疗方法。
（1）自我行为疗法：
在大骨节病成人患者中，活动量的严重减少主要是由于关节活动范围的减少。
因此，应当在关节所允许的活动范围内适量平地行走和进行关节活动度的锻炼，避免负重或长时间下蹲、爬坡、跑、跳及潮湿地面坐卧等不合理运动行为。
（2）针灸、按摩和物理疗法（物理疗法包括热疗、水疗、中药熏蒸、电疗法、蜡疗、超声波、火罐、离子导入疗法等多种理疗方法）
（3）行动支持：
手杖、拐杖、助行器等。
4.注意事项。
（1）孕期、哺乳期妇女应当慎用针灸、电疗等方法。
（2）需准确评估患者关节活动范围，及参考患者年龄、骨质条件、症状改变等制定具体过程，并定期随访。
（3）精神病、传染性疾病、合并严重心、脑血管和肝、肾等原发疾病的患者应当合理选用以上治疗方法。
（4）若无效，及时更改治疗方案。
（二）局部药物治疗。
1.适用对象。
局部药物治疗适用于肘、膝、踝等关节疼痛和功能障碍为主的成人大骨节病患者，或（和）轻度经非药物保守治疗无效的患者。
2.治疗原则。
（1）治疗前明确病史、过敏史等评估病情及全身情况。
（2）用药目的：
改善病情、缓解症状、延缓关节病变进展速度。
3.治疗药物。
局部药物治疗可选用各种非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）外用制剂，如：
乳胶剂、膏剂、贴剂，以及中药外用制剂等。
4.注意事项。
（1）慎用使用含肾上腺糖皮质激素药物。
（2）外用贴剂在局部皮肤破损、感染及过敏者禁用。
（3）若无效，及时更改治疗方案。
（三）口服药物治疗。
1.适用对象。
口服药物治疗适用于关节疼痛症状较重、关节功能障碍明显的成人患者。
2.用药原则。
（1）用药前进行风险评估，关注患者潜在内科疾病（心、脑、胃肠、肝、肾等）。
（2）用药剂量个体化，规范化，根据患者个体情况从最低有效剂量开始使用。
（3）不能同时使用两种或两种以上的非甾体类抗炎镇痛药，注意一药多名，避免重复用药。
（4）用药3个月内定期检查血常规、大便常规、肝肾功能。
（5）中医治疗应辨证分型。
3.治疗药。
（1）西药：
常用药物分为消炎镇疼类、软骨营养类、维生素类等，慎用肾上腺糖皮质激素类药物。
a.消炎镇痛药物：
美洛昔康、塞来昔布、双氯酚酸钠、布洛芬、萘普生、依托考昔、对乙酰氨基酚等。
b.软骨保护剂：
盐酸（硫酸）氨基葡萄糖、硫酸软骨素。
c.硒补充制剂、多元维生素片（21种）等辅助治疗药物。
d.中成药：
小活络丹、壮骨关节丸、抗骨质增生片。
（2）中药方剂：
按中医辨证分型推荐相应方剂。
a.脾肾阳虚、寒湿阻络型：
选用制川乌、制附片、麻黄、细辛、萆薢、干姜、肉桂、威灵仙等为主的中药方剂。
b.肝肾亏虚、气滞血瘀型：
选用熟地黄、鸡血藤、骨碎补、肉苁蓉、枸杞、延胡索、木瓜、白芍等为主的中药方剂。
c.痰瘀互结型：
选用清半夏、干姜、肉桂、制麻黄、茯苓、川芎、瓜蒌、路路通、桃仁、红花等为主的中药方剂或雪莲花、紫草茸、绿绒蒿、麦花党参、文冠木等藏药方剂。
4.注意事项。
（1）非甾体类消炎镇痛药应与食物同时服用或餐后服用、用温水送服。
（2）按疗程用药，用药期间不宜饮酒、吸烟。
（3）出现疑似不良反应时应当立即停药。
（4）易发生胃肠道不良反应患者服用非甾体类抗炎镇痛药时应当加用H2受体阻断剂（如雷尼替丁、西咪替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。
（5）对心脑血管疾病高危患者，应当综合考虑疗效和安全性因素后慎用非甾体类抗炎镇痛药。
（6）既往同一药物过敏史，应当避免再次使用该药物；既往磺胺过敏史患者，应当避免使用塞来昔布。
（7）使用非甾体类抗炎镇痛药2周后效果不明显者，可更换其他非甾体类抗炎镇痛药。
（8）一般连续使用非甾体类抗炎镇痛药不宜超过4-6周，如需继续治疗，应当停药2周后再根据病情决定是否继续使用。
（四）关节腔注射透明质酸治疗
1.适用对象。
以膝、踝关节疼痛为主要症状、按X线Kellgren-Lawrance分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的成人大骨节病患者，且全身及局部皮肤无感染。
2.用药原则。
（1）适应于大骨节病膝、踝关节疼痛严重者且口服药物镇痛效果不显著者；膝、踝关节Kellgren-Lawrance分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者；大骨节病家庭贫困者优先。
（2）对治疗药物和/或蛋白过敏的患者；关节融合、畸形、软骨破坏严重的患者；合并其他严重疾病或感染性疾病的患者；下肢内外翻畸形严重或下肢力线显著偏差者；关节腔内有游离体者；关节腔积液、晕针者禁忌。
3.治疗方法。
单侧膝关节每次注射玻璃酸钠2.0-2.5ml，每周1次，连续注射3-5次为1个疗程。
每年可进行1-2个疗程。
4.注意事项。
（1）关节腔注射操作过程注意严格无菌，防止关节内感染。
（2）按疗程用药，关节出现肿痛需明确原因。
（3）出现疑似不良反应时应立即停药。
（五）关节镜手术治疗。
1.适用对象。
对于系统的非手术治疗无效或存在机械性症状、经X线确诊关节内有游离体且出现关节绞锁、而没有明显的关节畸形和不稳，轻度和中度骨性关节炎患者，关节力线基本正常（内外翻畸形轻）者，关节间隙没有明显狭窄者。
按X线Kellgren—Lawrance分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的成人大骨节病患者。
2.治疗原则。
（1）充分、彻底探查关节腔；
（2）清除关节内游离体及骨赘；
（3）切除滑膜并修整软骨；
（4）提供软骨再生的有力环境；
（5）必要的术后处理和康复。
3.治疗方法。
术前标准的正侧位X片，术前最好做关节三维CT观察游离体的位置和数量。
常规麻醉和常规体位。
（1）关节镜探查，切除半月板撕裂区域或不稳定半月板病灶；
（2）清除关节内游离体；（3）清除导致撞击和影响活动的骨赘（髁间窝和髌骨上下极）；（4）去除不稳定的软骨瓣和修整关节软骨；（5）切除病变的滑膜；（6）利用微骨折技术促进软骨再生。
4.注意事项。
下列情况
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