整形美容协议书全.docx

整形美容协议书全.docx

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整形美容协议书全

合作协议甲方：

韩国韩式技术代表方（以下简称甲方）乙方：

（以下简称乙方）经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议：

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下：

1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部）；2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元；3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。

4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配；5.

如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。

低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准：

1.韩式苹果肌10万元；2.韩式下颌术10万元；3.韩式富贵脸10万元；4.韩式隆鼻术8万元；5.韩式双眼皮3万元；6.韩式眼袋术3万元；7.韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配：

1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用）十一、收费方式1.客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金；2.收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。

十二、结算方式：

手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。

如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字之日生效。

甲方：

韩国韩式技术代表方乙方：

甲方签字：

乙方签字：

日期：

日期：

-1-

合作协议书甲方：

乙方：

双方就开展面部微整形一事，经友好协商，特订立本协议书，供双方共同遵守：

一、双方共同合作，在甲方场地开展面部整形（包括注射等方式）项目，具体内容见本协议附件一。

二、甲方在合作中提供场地、

客户信息，乙方在合作中负责提供技术、实际操作、售后服务及相关器械、材料。

三、合作期限，自本协议签订之日起，至双方协商一致解除合同之日止，或者根据法律规定及双方其他约定予以终止。

四、乙方确保：

乙方具备开展本协议约定合作项目的全部资质，所开展的项目符合中华人民共和国法律规定，不违反国家相关规定。

五、乙方每三个月到甲方经营场所，对甲方联系的客户进行面部微整形。

本协议签订后，乙方预计于2013年8月离开本地，此后应于2013年11月15日前到甲方场地，之后每三个月后的15日前，乙方应到甲方场地开展服务，对甲方在其间联系确定的客户进行面部微整形。

六、甲方负责项目推广，联系客户，收取客户预付金，并参照附件一价目表所列价格与客户协商确定服务价格。

客户有相关要求时，甲方负责与乙方联系，对甲方与客户协商的价格，乙方应予同意。

七、乙方按照规定的时限到达甲方场地，与客户签订服务合同，乙方与客户均在合同上签章。

对已签订服务合同并已支付约定费用的客户，乙方负责实施服务合同约定的面部微整形项目，其间所需技术、操作、器械、材料、用品等均由乙方承担，甲方除提供场地外，不参与具体实施过程。

八、乙方对为客户实施的面部微整形的安全性、科学性、正确性负责，负-2-

责达到实施面部微整形应有的结果，对项目实施可能造成的一切损害负责，乙方并负责对客户的所有后续服务。

如甲方因任何原因对客户进行赔偿或承担责任，乙方对甲方遭受的损失予以全额赔偿。

九、乙方每次到甲方为该批次客户实施面部微整形后，对该批次客户收取的费用，由双方进行分配。

双方对所取得的收入平均分配，即按照甲方50%、乙方50%的比例分配；所分配的收入是实际已收取的费用，尚未收取的费用在实际收取后双方平均分配。

十、本协议签订后，乙方向甲方支付保证金伍仟陆佰伍拾元止（￥：

5650元），

用于担保并支付本协议履行期间因乙方行为可能造成的责任及损失。

保证金在本协议终止时结算后退还乙方。

十一、对按照本协议实施面部微整形的客户，如对整形效果等提出异议、质疑，乙方负责解释、说明，甲方予以配合。

如与客户不能协商一致发生退费，甲方及乙方均需将已收取的该客户的费用如数退回。

十二、违约责任1、双方任何一方违反协议约定的，均应承担法律责任，承担责任的方式包括赔偿损失、扣收保证金、继续履行义务等。

2、乙方未按照时限到达甲方场所的，每逾期15天，应向甲方支付违约金5650元。

乙方逾期30天以上时，甲方有权解除本协议。

十三、双方在本协议附件上签章确认，附件如下：

1、附件一、合作项目价目表2、附件二、甲方营业执照及乙方身份证十四、本协议未尽事宜，双方协商一致后可签订补充协议。

十五、本协议一式两份，双方签字后或盖章后成立并生效。

甲方：

乙方：

合伙人：

年月日年月日-3-

美容手术协议书患者姓名性别年龄手术编号单位住址电话诊断手术名称手术日期术前须知：

一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。

二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。

三、术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。

四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因患者年龄体质，手术部位不同而异。

六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责。

七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。

八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。

十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。

既往史：

心脏病史□高血压病史□糖尿病史□肝炎病史□麻药过敏史□其它严重性疾病□专科情况：

微电脑智能除皱术，不开刀30分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松弛上睑，纠正三角眼，使您年轻5-10岁。

术前术后须知：

一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。

二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。

三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可出现轻微不平，1-3月即可恢复。

四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不可过分要求，只能改善不能尽善尽美。

五、术后二天内，会有轻微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷18小时后热敷，一周后即可消失。

六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后1-3月可恢复。

七、术后有轻微脱发，因毛囊轻微受损，1-3个月可恢复。

八、除皱后如果五年内反弹免费再做。

患者或家属签字：

医师签字：

-4-

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称组织代用品种类：

鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌：

尊敬的顾客：

感谢您选择我们医院进行上述手术。

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。

手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。

现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：

1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。

手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。

如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2

、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护您的隐私权。

6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：

⑴出血：

伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

⑵感染：

伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

⑶切口瘢痕：

手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。

故术后切口会因个人

体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

⑷手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术时，您需与医师配合。

⑸局部皮肤色素沉着：

可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。

⑹麻醉意外。

⑺其它。

受术者（或监护人）意见：

我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。

经慎重考虑，我决定做此手术。

如术-5-

中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处理措施。

受术者签字：

年月日手术医师签字：

年月日植入材料证明单粘贴：

合同书甲方：

（以下简称甲方）乙方：

（以下简称乙方）为了增进中、韩两国的整形美容交流，甲乙双方本着互惠互利、平等公正的原则通过协商，派遣韩国医生到乙方医院进行手术交流，对于实施手术项目达成以下共识。

1，合同目标：

双方诚信，遵守合同，使活动圆满完成达到双赢的目的。

2，合作内容：

甲方向乙方定期派驻拥有韩国合法行医证照，并具有一定知名度的韩国籍整形外科医生及其他经乙方同意的医护人员，以韩国整形美容专家身份到乙方工作，开展整形外科手术。

合作第一阶段，甲方定时选派韩国籍医生到乙方医院工作；合作第二阶段，甲方派驻常驻韩国籍医生到乙方医院工作。

第一阶段合作期限定为一年，自年月日开始，至年月日止。

第一阶段合同到期，如双方都认为时机成熟时，可开始启动第二阶段合作。

以下文本仅是第一阶段协议内容，第二阶段合作开始时间、期限及具体合作内容，由双方另行协商-6-

决定并正式签订第二阶段合作协议。

3，双方的权利和义务：

1）甲方根据乙方需要，负责每个月安排一次三天四夜定期派（第2条）人员到乙方医院做手术。

每月派第二次时间相互协商后来决定。

2）乙方负责做大量的广告宣传医生，保证客源。

广告宣传的内容双方相互协商后来决定。

3）分成方式：

按手术费按25%提成给甲方。

双方自行解决各自的税金问题。

4）双方根据合作情况，在年月前相互协商确定从年月开始转换成韩国医生常驻乙方医院合同。

5）甲方人员医生1名、翻译兼手术咨询1名食宿费用乙方承担、交通费用由甲方负担。

安排航空日程、酒店、饮食、交通时，以乙方要求为标准，但尽量尊重甲方的意见。

如果乙方可提供能胜任工作的翻译和咨询，则使用乙方工作人员，不再承担甲方翻译兼手术咨询人员费用。

6）甲方的韩国医生注册后，在甲、乙合同期间，在广东地区只派遣到乙方医院。

如果遇到特殊情况（之前和第三方合作的遗留修复手术、已经约定的手术等），甲方必须在取得乙方同意下方可派遣到其他医院。

7）在合同期间，乙方不能擅自与韩国其他同类的医院、其他的医生发生合作关系，如确有需要，需要双方协商决定。

8）乙方每次提供给甲方独立办公室和工作人员1名以及相关办公用具。

（医生和翻译兼咨询师、乙方工作人员等共同使用的房间）9）各项手术费及材料费等充分保护双方利益的情况下，双方协商后来决定。

10）如手术中需要使用甲方从韩国带来的假体，药品，设备等，乙方要支付给甲方费用，具体费用由双方商定。

11）甲方提供韩国医生在广东省内办理行医许可证时所需要的全部相关手续，乙方把与患者手术费关联的资料提供给甲方，甲方必须做好乙方相关顾客的回访工作，并协助处理相关意外情况。

办理相关手续时，在韩国机关内办理的手续费用由甲方承担，在中国机关内办理的手续费用由乙方承担。

12）签订本合作协议后，当发生医疗纠纷产生解决费用时，按甲乙双方各50%的比例承担，甲方承担的部分由乙方在结算甲方分配收益时扣除，但仅限于自合作开始后甲方韩国籍医生开展的手术中所发生的纠纷。

13）医疗纠纷解决方式：

乙方负责处理医疗纠纷，甲方提供协助，处理完后乙方提供处理费用单据（以患者签字或法院判决书为准）。

但仅限于自合作开始后甲方韩国籍医生开展的手术中所发生的纠纷；4，合同期间：

双方签署后，合约于，2年有效，合作期满前1个月，甲、-7-

乙双方应书面商定是否延长合作期限等有关事宜，并续签合作合同。

5，合同书由中,韩两国文字起草，均与有等同的法律效力。

6，

违约与赔偿：

甲、乙双方中的任何一方违反本合同的任何条款，均视为违约，守约方有权解除合同；违约方须向守约方支付违约金，违约金数额按照守约方因对方违约而发生的全部损失计算。

7，适用法律及争议的解决：

1）因合作发生地在中国，本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。

2）合作过程中如有争议，双方尽量经友好协商解决，协商不成的，可将争议提交乙方所在地的人民法院裁决。

8，保密：

甲乙双方均保证本合同的内容不向第三方（包括中国医生和韩国医生）透漏。

9，其他：

双方友好协商、决定。

10，本合同附件为本合同不可分割的部分，附件如下：

1）乙方医疗机构执业许可证复印件；2）乙方法定代表人身份证复印件及签名印模原件；3）甲方执业许可证书复印件；4）甲方派驻医生执业资格证书复印件。

11，合同的解除：

除合同期满双方正常终止合作之外，出现以下情形的，可提前解除合同；1）双方协商同意提前解除合同的；2）因政策因素或不可抗力、或第三方的因素，导致双方无法继续执行合同的；3）一方违约，另一方可单方面书面解除合同。

4）签订第二阶段合作合同，并生效时。

甲方：

代表签字盖章：

乙方：

代表签字盖章：

年月日-8-

NK细胞项目合作协议书项目合作协议由：

技术平台提供方（以下简称甲方）和市场推广方（以下简称乙方）甲：

，身份证号：

，籍贯乙：

，身份证号：

，籍贯甲乙双方本着公平、平等、互利的原则订立合作协议如下：

第一条甲乙双方自愿合作经营干细胞和NK细胞及抗衰老项目，甲方提供所需宣传物料，产品资料，临时办公场地及干细胞应用技术平台。

乙方提供客户资源，市场推广人员，市场推广费用及运营方案，第二条甲方授权乙方在中国大陆地区从事面雕微整形，干细胞等项目的市场推广及销售工作。

第三条本合伙企业经营期限为三年。

如果需要延长期限的，从____年__月__日至____年__日止，在期满前六个月办理有关手续。

第四条双方共同经营，在经营过程中所产生的利益由甲乙双方共同拥有，如因乙方技术平台失误所造成的医疗事故及纠纷责任归乙方所有。

第五条甲方作为乙方的合作方，在合作期间由甲方全程参与的经营（NK细胞项目）所得利益按照甲方30%，乙方70%分配。

第六条

乙方在跟进客户中所产生的费用由乙方先行垫付，成交后从所得成交额里扣还乙方，如未成交客户，费用由乙方承担。

第七条乙方独立组织的招商会，终端会议需要甲方提供人员及技术支持的，会议所产生的总收入按照甲方20%，乙方80%的分配比例进行分配。

第八条乙方组织人员前往甲方场所进行考察时，乙方需提供场地，机场车辆接送，酒店住宿安排等服务（每月仅限一次）第九条甲乙双方的利益分配周期为每次客户交款到账的3-5个工作日内将乙方所得收益汇入乙方指定的账户。

第十条合作期间，如因甲方的技术问题引发的医疗事故及纠纷，一切责任由甲方承担。

第十一条合作期间，如因乙方夸大宣传效果，超出甲方授权经营范围所产生的经济损失及法律后果有乙方承担。

第十二条自协议签订之日起，甲方需要负责技术支持及售后跟进，甲方负责客户资源的引入及会议方案的制作。

第十三条争议处理1、对于执行本合同发生的与本合同有关的争议应本着友好协商的原则解决；2、如果双方通过协商不能达成一致，则提交仲裁委员会进行仲裁，或依法向当地人民法院起诉；第十四条本协议到期后，双方均未提出终止协议要求的，视作均同意继续合作，本协议继续有效，如果不再继续合作的，退出方应提前三个月向另一方提交退出的书面文本，并将己方的有关本合同项目的资料及客户资源都应交给另一方。

第十五条违约处理-9-

如果一方违反本合同的任何条款，非违约方有权终止本合同的执行，并依法要求违约方赔偿损害。

第十六条协议解除1、一方合伙人有违反本合协议的，另一方有权解除合作协议2、合作协议期满3、双方同意终止协议的4、一方合伙人出现法律上问题及做对企业有损害的，另一方有权解除合作协议第十七条未尽事宜，双方可再协商补充协议，补充协议同等本协议有效第十八条本合同一式两份，双方各执一份，具有相同的法律效力甲方：

（签章）乙方：

（签章）地址：

地址：

合同签订地点：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿合同签订时间：

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日医疗美容科手术知情同意书北京大学人民医院医疗美容科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在麻醉下进行术。

手术简介手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：

1）

我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

-10-

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

1）出血：

伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）

感染：

伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：

术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名

签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名

签名日期年月日-11-

美容医院注射美容治疗知情同意书姓名性别年龄电话地址有无其他治疗有无过敏史治疗者是否有下列体征：

是否1．局部或全身炎症2。

免疫系统缺陷3。

血凝不正常4。

光过敏5．正在使用阿司匹林或抗氧化剂6。

心理不健康者及孕妇一、打美白针术后注意事项：

1、打美白针治疗后皮肤会感到干燥.注意需要加强保湿。

在打美白针治疗后一星期内不能使用含有果酸、A酸、水杨酸、去角质、高浓度维他命c、酒精等刺激性成分的保养品。

美白针治疗之后一定要注意加强防晒.建议使用SPF30--50以上的防晒品，外出请2—3小时补擦一次，最好能撑伞、戴帽子来做好物理性防晒2、由于个体差异，美白针注射只是相对调整皮肤色差，建议配合光子嫩肤达到更好效果。

二、补充说明

经美容师提醒注意，本人对上述可能发生的现象及注意事项已明知。

本人同意接受____________________美白针注射美容，如果出现上述现象表示理解。

接受美容者意见接受者治疗签名：

___________________年月日美容师签名：

____________________年月日注射美容治疗知情同意书姓名性别年龄电话地址有无其他治疗有无过敏史唇毛腋下面部（不含发际线）小臂前发际线上臂治疗范