黑龙江省普通高中学生综合素质评价方案.docx
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黑龙江省普通高中学生综合素质评价方案
附表2：
黑龙江省普通高中学生综合素质过程性评价表
□道德品质□公民素养□学习态度与能力□交流与合作能力□运动与健康□审美与表现
学生姓名
学籍号
典
型
事
例
评
语
说明：
1.评价内容在相应的□内涂黑表示。
2.典型事例栏内要清晰描述事件发生过程、内容等信息。
3.评语栏内填写自我评价、同学评价、教师评价、家长评价、社区评价等相关内容，并注明评价主体和评价时间。
附表3：
黑龙江省普通高中学生综合素质班主任评价记实表
（一）
班级：
班主任姓名：
年月日
观察
评点
价
姓名
道德品质
人生
态度
升旗仪式表现
大型纪念
活动表现
集体
主义
荣誉感
感恩家庭
感激社会
师生
关系
文明
礼貌
诚信
遵章
守纪
勤俭
说明：
1.表中各项观察点依据附表1所列内容的参照点进行评价；
2.此表为评价样表，评价者可根据实际情况，对此表进行修改和完善。
黑龙江省普通高中学生综合素质班主任评价记实表
（二）
班级：
班主任姓名：
年月日
观察
评点
价
姓名
公民素养
交流与合作能力
民主意识
法制观念
信息意识
和道德
环境和
公共意识
社会意识
社会责任
口头表达
书面表达
信息沟通
团队精神
黑龙江省普通高中学生综合素质班主任评价记实表（三）
班级：
班主任姓名：
年月日
观察
评点
价
姓名
交流与合作能力
运动与健康
审美与表现
团结互助
合作方式
每天锻炼
1小时
眼保健操
个人卫生
生活习惯
心理健康
学校体育
活动表现
学校艺术
活动表现
附表4：
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表
（一）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年月日
学习态度与能力
出勤
学习态度
学习兴趣
学习规划
预习
课堂表现
完成作业
巩固与复习
总结反思
说明：
1.表中各观察点依据附表1所列内容的参照点进行评价；
2.此表为评价样表，评价者可根据实际情况，对此表进行修改和完善。
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表
（二）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年月日
学习态度与能力
问题意识
思维品质
探究意识
创新精神
合作学习
学科研究性
学习
实践能力
学习习惯
学习方法
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（三）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年月日
学习态度与能力
交流与合作能力
学习效果
实验态度
操作技能
实验能力
实验报告
口头表达
书面表达
信息沟通
团队精神
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（四）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年月日
交流与合作能力
运动与健康
团结互助
合作方式
体育知识
运动技能
《国家学生体质健康标准》测试结果
健康知识
健康意识
健康心理
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（五）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年月日
审美与表现
态度意识
情感情趣
赏析评价
实践能力
创造表现
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（六）
班级：
学科：
模块：
任课教师：
年月日
公民素养
信息意识
信息知识
信息能力
信息道德
技术意识
技术知识
技术能力
附表5：
黑龙江省普通高中学生综合素质家长评价记实表
学生姓名：
家长姓名：
年月日
内容
观察点
评 价
道
德
品
质
发展规划
文明礼貌
家庭责任意识
诚信
孝敬父母，尊老爱幼
自主生活能力
家庭劳动
生活节俭
感恩家庭，感激社会
公民
素养
关心时事
判别是非
助人为乐
学习
态度
与
能力
学习态度
学习习惯
交流
与
合作
能力
交流沟通意识
交流沟通态度
运动
与
健康
体育锻炼
生活习惯
休闲娱乐方式
兴趣爱好
审美
与
表现
参加艺术实践活动意识
展现艺术才能
展示艺术作品
说明：
1.表中各项观察点依据附表1所列内容的参照点进行评价；
2.此表为评价样表，评价者可根据实际情况，对此表进行修改和完善。
附表6：
黑龙江省普通高中学生综合素质（学习态度与能力）阶段性评价表
学校：
年月日
学生姓名
学籍号
模块修习情况
修习必修模块数量
修习选修
模块数量
修习选修
模块数量
获得必修模块学分
获得选修
模块学分
获得选修
模块学分
学业水平考试成绩等级
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
竞赛获奖情况
教师
评价
教师：
附表7：
黑龙江省普通高中学生综合素质（学习态度与能力）阶段性评价表
学生姓名
学籍号
模块修习情况
修习必修模块数量
修习选修
模块数量
修习选修
模块数量
获得必修模块学分
获得选修
模块学分
获得选修
模块学分
学业水平考试成绩等级
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
竞赛获奖情况
自我
评价
年月日
同学
评价
年月日
家长
评价
年月日
社区
评价
年月日
附表8：
黑龙江省普通高中学生综合素质阶段性评价表
□道德品质□公民素养□交流与合作能力年月日
学生姓名
学籍号
教
师
评
价
教师：
说明：
评价内容在相应的□内涂黑表示。
附表9：
黑龙江省普通高中学生综合素质（运动与健康）阶段性评价表
年月日
学生姓名
学籍号
坚持每天锻炼
1小时情况
体育课出席情况
间操出席情况
掌握运动技能情况
完成《国家学生体质
健康标准》测试情况
竞赛获奖情况
教
师
评
价
教师：
附表10：
黑龙江省普通高中学生综合素质（审美与表现）阶段性评价表
年月日
学生姓名
学籍号
音乐课出席情况
美术课出席情况
参加活动情况
作品与创作情况
获奖情况
教
师
评
价
教师：
附表11：
黑龙江省普通高中学生综合素质阶段性评价表
□道德品质□公民素养□交流与合作能力
学生姓名
学籍号
自我
评价
年月日
同学
评价
年月日
家长
评价
年月日
社区
评价
年月日
说明：
评价内容在相应的□内涂黑表示。
附表12：
黑龙江省普通高中学生综合素质（运动与健康）阶段性评价表
学生姓名
学籍号
坚持每天锻炼
1小时情况
体育课出席情况
间操出席情况
掌握运动技能情况
完成《国家学生体质
健康标准》测试情况
竞赛获奖情况
自
我
评
价
年月日
同
学
评
价
年月日
家
长
评
价
年月日
社
区
评
价
年月日
附表13：
黑龙江省普通高中学生综合素质（审美与表现）阶段性评价表
学生姓名
学籍号
音乐课出席情况
美术课出席情况
参加活动情况
作品与创作情况
获奖情况
自
我
评
价
年月日
同
学
评
价
年月日
家
长
评
价
年月日
社
区
评
价
年月日
附表14：
黑龙江省普通高中学生综合素质总结性评价表
年月日
学生姓名
学籍号
高中阶段学校综合评语
评定
等级
道德品质
公民素养
学习态度
与能力
交流与
合作能力
运动与健康
审美与表现
说明
道德品质、公民素养、交流与合作能力评价结果设定为基本达到要求（记为C）和尚需努力（记为D）两个等级；学习态度与能力、运动与健康、审美与表现评价结果设定为优秀（记为A）、基本达到要求（记为C）和尚需努力（记为D）三个等级。
道德品质、公民素养、交流与合作能力突出事迹（表现）记实
修习必修模块数量
修习选修模块数量
获得必修模块学分
获得选修模块学分
国家学生体质健康标准达标情况
担任学生干部职务情况
特长
情况
获奖
情况
附表15：
黑龙江省普通高中学生综合素质总结性评价表
学生姓名
学籍号
自
我
评
语
年月日
同
学
寄
语
年月日
家
长
寄
语
年月日
社
区
评
语
年月日
附表16：
黑龙江省普通高中学生模块修习情况统计表
年月日
学生姓名
学籍号
统计结果内容
科目
修习模块数
过程评价
等级数
考试成绩等级数
获得学分
必
修
选
修
选
修
C
D
必修
选修
选修
必
修
选
修
选
修
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
语文
外语
数学
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与健康
合计
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