咳嗽治疗新进展.ppt

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咳嗽治疗新进展邹平县人民医院张增,咳嗽的流行病学,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的主诉之一呼吸专科：

95%普通内科：

50%唯一的症状或伴随症状不明原因的慢性咳嗽：

呼吸科门诊量的1038在美国，咳嗽占就诊原因的第二位，每年治疗费超过10亿美元,*钟南山，广东省呼吸年会论文汇编，2003,慢性咳嗽诊治现状广州呼研所2006,平均年龄是43.3（1485）岁平均患病时间3年（2个月-40年）平均就诊医疗机构数2.67，最高15平均就诊达次数18，最高100胸片检查100%曾诊为“慢支”、“支气管炎”或“慢性咽炎”76%曾用抗生素治疗92%,美国：

平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师；平均每个病人做过8.5次检查。

咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的粘液清除异物,影响工作、休息心理负担导致病情恶化引发并发症,McCoolF.D.Chest,2006,129:

48S-53S.,对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽，应该给予合适的镇咳治疗,中国咳嗽指南的基本结构,相关诊断术语调整,咳嗽定义,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

慢性咳嗽：

以咳嗽惟一主要症状，时间大于8周，胸部X线检查无明显异常,中国咳嗽指南2009,咳嗽的分类,根据咳嗽时间的长短分为：

急性咳嗽：

8周,按性质分类：

干咳、湿咳,急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）定义由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。

病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。

临床表现呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。

X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。

查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

中国咳嗽指南2009,急性咳嗽的诊断与治疗,急性气管-支气管炎的诊断与治疗（增加）诊断：

诊断主要依据临床表现。

治疗：

治疗原则以对症处理为主。

剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。

如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。

中国咳嗽指南2009,亚急性咳嗽的诊断与治疗,感冒后咳嗽感染后咳嗽,亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）、CVA等。

感染后咳嗽临床表现及诊断,临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周，甚至更长时间。

X线胸片检查无异常。

诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。

2）胸部X线照片无明显异常。

3）肺功能正常。

4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。

5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

感染后咳嗽的治疗,中国咳嗽指南2009,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。

通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。

对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。

异丙托溴铵可能对部分患者有效。

慢性咳嗽常见病因及诊治,

（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）

（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2005,

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,常见慢性咳嗽的病因,

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,咳嗽变异性哮喘（CVA）,中华结核和呼吸杂志.2009;32（6）:

407-413,定义:

一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性典型症状:

刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽,中国高达33.3%的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志.2009;32（6）:

422-425,咳嗽变异性哮喘（CVA）,咳嗽变异性哮喘（CVA）,CVA,30%的咳嗽变异性哮喘可进展为典型哮喘*,*FujimuraM,OgawaH,NishizawaY,etal.Comparisonofatopiccoughwithcoughvariantasthma:

isatopiccoughaprecursorofasthma?

Thorax.2003;58

（1）:

14-18,咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要,咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%*,*MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90（6）:

652-9,咳嗽变异性哮喘（CVA）,54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘*,*MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90（6）:

652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,咳嗽变异性哮喘（CVA）,中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽变异性哮喘诊断依据,中华结核和呼吸杂志.2009;32（6）:

407-413,诊断标准,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性,支气管舒张剂治疗有效,CVA的诊断与典型哮喘一致,CVA诊断及治疗标准修订,中国咳嗽指南2009,CVA诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。

大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。

治疗时间不少于8周。

咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗原则,*MORICEAH,etal.Thorax（2006）61（Suppl.1）:

i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:

407-413Respirology（2006）11（Suppl.4）S135S136/EurRespirJ2004;24:

481492,*权威指南推荐：

咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似应及早给予抗炎治疗,咳嗽变异性哮喘（CVA）的治疗原则,2009年中国咳嗽指南认为*：

CVA治疗原则与支气管哮喘相同。

大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如氟替卡松/沙美特罗。

必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。

治疗时间不少于8周.美国胸科医师学会ACCP建议:

咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素*中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志.2009;32（6）:

407-413,常见慢性咳嗽的病因,

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征,鼻后滴流综合征：

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。

上气道咳嗽综合征:

由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。

上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。

除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等,中国咳嗽指南2009,UACS治疗：

依据基础病而定,1、非变应性鼻炎、普通感冒：

第一代抗阻胺药2、变应性鼻炎:

鼻腔吸入糖皮质激素和抗组胺药3、细菌性鼻窦炎：

抗感染治疗，抗菌谱宜广，急性不少于2周，慢性可低剂量大环内酯联合鼻吸入激素，必要时专科治疗和鼻内镜手术治疗,常见慢性咳嗽的病因,

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,EB定义与临床表现,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎（NAEB），气道反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。

主要症状为慢性刺激性咳嗽，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。

部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

中国咳嗽指南2009,EB的诊断,1、慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；2、X线胸片正常；3、肺通气功能正常，气道反应性测定阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；4、痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%；5、排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。

中国咳嗽指南2009,EB的治疗,1、吸入糖皮质激素4周以上2、初始可合用泼尼松10-20MG,3-4天,常见慢性咳嗽的病因,

（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）

（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,中国咳嗽指南2009,定义：

因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食道反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。

胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽指南2009,GERC诊断标准,中国咳嗽指南2009,诊断标准：

慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

GERC治疗,1、调整生活方式2、制酸药3、促胃动力药,中国咳嗽指南2009,其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI性咳嗽心理性咳嗽,变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽,中国咳嗽指南2009,中国咳嗽指南2005,变应性咳嗽（AC）,定义：

临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。

其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）的关系、发病机制等有待进一步明确。

临床表现：

刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。

通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。

AC诊断标准及治疗,诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。

肺通气功能正常，气道高反应性阴性。

具有下列指征之一：

有过敏性疾病史或过敏物质接触史。

变应原皮试阳性。

血清总IgE或特异性IgE增高。

咳嗽敏感性增高。

治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。

慢性支气管炎,定义：

咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。

咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。

慢性支气管炎,在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。

由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。

中国咳嗽指南2009,支气管结核与慢性咳嗽,中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入,支气管结核,首先进行痰涂片找抗酸杆菌。

部分患者结核杆菌培养可阳性。

X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。

CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。

支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

慢性咳嗽其它病因,ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。

停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。

通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。

可用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI类药物。

心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。

小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%。

典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。

2005版指南,2009版指南,慢性咳嗽病因诊断程序,经验治疗原则,针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。

国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。

根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。

推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。

咳脓痰流脓涕可用抗生素，多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。

谢谢！