右上肺大叶性肺炎病历.docx

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右上肺大叶性肺炎病历

住院病历

姓名：

王××性别：

男

年龄：

32岁职业：

汽车驾驶员

民族：

汉族婚姻：

已婚

出生地：

广州市住址：

广州市新港西路22号2楼

入院日期：

2000年5月4日记录日期：

2000年5月4日

病史叙述者：

患者本人可靠程度：

可靠

病史（占两行，字写在中间线上，大点）

主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。

现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。

自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。

1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。

病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。

既往史一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。

系统回顾

头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统具体

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。

造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显着肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史出生并生活在广州市。

未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。

从事汽车驾驶职业，除经常接触汽油、机油外，无特殊毒物接触史。

无烟酒嗜好。

否认有性病和不洁性交史。

婚姻史结婚3年，爱人现年28岁，身体健康。

夫妻关系和睦。

生育史婚后一直避孕，妻子未怀过孕。

家族史父母及1兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。

体格检查（占两行，字写在中间线上，大点）

体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg。

一般状况发育正常，营养良好，体形正常，呈急性病容，神志清楚。

皮肤、粘膜温度较高，干燥，未见黄疸、皮疹或出血点。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊潮红。

眼：

眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。

耳：

无流脓及乳突压痛，听力正常。

鼻：

鼻道通畅，中膈无偏区，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。

口腔：

唇红干裂，无发绀，右侧上唇有成簇小疱疹。

牙齿排列整齐，龋齿，牙龈无红肿溢脓。

两侧扁桃体肿大，咽部稍发红，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动气管居中，甲状腺肿大。

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸急促，30次/分，节律规整。

肺脏：

视诊：

右侧呼吸运动减弱。

触诊：

右侧呼吸动度减弱，右上语音震颤增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：

右上肺呈浊音，肺下界在右肩胛线上第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，右侧肺下界移动度为3cm，左侧为5cm。

听诊：

右上肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。

触诊：

心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊：

心脏相对浊音界如下：

心脏相对浊音界

右侧（cm）肋间左侧（cm）

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米。

心界不大。

听诊：

心率104次/分，心律整齐，无奔马律，二尖瓣区有闻及2/6级柔和吹风样收缩早期杂音，不向其他部位传导，其余各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。

桡动脉：

搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率104次/分。

周围血管征：

无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊：

腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、疤痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：

腹壁柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。

叩诊：

无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。

肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。

骨骼肌肉脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动自如，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（-），Oppenheim征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

实验室及其他检查（占两行，字写在中间线上，大点）

血常规：

红细胞4.0×1012/L,血红蛋白113g/L，白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞6%，单核细胞1%。

尿常规：

深黄色，微浊，酸性，比重1.025，蛋白（-），糖（-）。

沉渣，白细胞3～5个/高倍。

胸部X光片：

右上肺野大片致密阴影，密度均匀。

摘要

患者患者王××，男，32岁，司机。

3天前因淋雨受凉后出现畏寒、寒战、约半个小时后发热达39℃，头痛、咳嗽伴右上胸疼痛，自服去痛片后出汗、体温稍降，但未至正常。

1日前再次出现寒战，发热达39.5℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈痰，于5月4日急诊入院。

病后食欲下降、尿量稍减、尿深黄、大便秘结、睡眠差。

过去体健，无结核病及结核病接触史。

个人史、婚育史、家族史无特殊。

体检：

体温39℃，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压100/70mmHg（13.3/9.3kPa）。

急性病容，神志清楚，呼吸促，颜面口唇无发绀，右上口唇疱疹。

皮肤温度较高，干燥。

胸廓对称，呼吸促，右侧呼吸运动减弱，右上语音震颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音及少许湿性啰音。

心率104次/分，心律整齐，二尖瓣听诊区有2/6级柔和吹风样收缩早期杂音。

腹平软，无包块、压痛及无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。

实验室及其他检查：

白细胞18.2×109/L，中性分叶核粒细胞92%；尿常规白细胞3～5个/高倍；胸部X光片；右肺上叶大片密度均匀致密阴影。

初步诊断：

1.右上肺大叶性肺炎

2.窦性心动过速

3.右上唇单纯性疱疹

4.左上第二磨牙龋齿

医师签名李刚