经方临床应用.ppt

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经方临床运用的几个问题,一、伤寒论在中医的学术地位,

（一）非伤寒不属大家

（二）非经方不治大病仲景方的方是经方。

伤寒论及金匮要略所记载之方剂。

乃是相对于宋、元以后出现的时方而言的。

其中伤寒论载方113首，金匮要略载方262首，除去重复的，共计178方，用药151味。

经方是“医方之祖”。

经方特点：

“一剂知、二剂已”,二、伤寒学的基本概念,

（一）六经：

即三阳三阴：

太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。

六经是六个生理层次，与相关的脏腑经络有一定关系。

不是经络学上的经络概念。

内经六经与伤寒六经不同。

内经:

“三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已”。

素问阴阳应象大论:

“六经为川,肠胃为海”。

六经不同学说,六经脏腑说、六经经络说、六经气化说、六经地面说、六经形层说、六经治法说、六经病程说、正邪相争说，以及现代医家的各种新观点等。

陈修园：

经络、气化学说。

在注解太阳病提纲证时“在阳主人身最外一层，有经之为病，有气之为病。

主乎外，则脉应而浮。

何谓经？

内经云太阳之脉连风府，上头项，挟脊.何谓气？

内经云太阳之上寒气主之，其有因风而始恶寒者，有不因风而自恶寒者，而不离恶寒。

盖人身八万四千毛窍，太阳卫外之气也，若病太阳之气则通体恶寒，若病太阳之经则背恶寒”方有执：

六经之经，与经络之经不同。

六经者，犹儒家六经之经，犹言部也，部犹今六部之部，手足之分上下，犹宰职之列左右。

圣人之道，三纲五常，百行庶政，六经尽之矣；天下之大，事物之众，六部尽之矣；人身之有，百骸之多，六经尽之矣。

（二）六经病,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，六经病反映六个病理层次的证候群。

与相关的脏腑经络有一定关系。

太阳病提纲：

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

”阳明病提纲：

“阳明之为病，胃家实是也。

”少阳病提纲：

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

”太阴病提纲：

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。

”少阴病提纲：

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

”厥阴病提纲：

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食。

食则吐蚘，下之，利不止。

”,（三）六经传变六经传变体现了疾病时间和空间概念,循经传：

病变由太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的发展演变为循经传，反之称之为逆经传。

越经传：

不循此顺序而传者。

表里传：

表里相合两经的病证互相传变者。

直中：

疾病初起即见三阴病证者。

并病：

一经病证未罢，又见它经病证者。

合病：

二经病证同时出现者；兼证：

六经病证基础上，又有它证表现者。

变证：

六经病证转变为其它病证者。

（四）六经治法,广义伤寒“六经四法”体系：

太阳当发；阳明当攻；少阳当和；三阴当温。

百病伤寒学提出了六经各有独立病因病机证治的“六经六法”、“一经多法”体系,（五）六经主药,太阳主药：

桂枝、麻黄、生姜、细辛、杏仁阳明主药：

大黄、石膏、葛根、黄连、黄芩、黄柏、山栀、连翘、枳实、厚朴、芒硝、茵陈、麦冬、粳米、苦酒（陈醋）、少阳主药：

柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草太阴主药：

人参、黄芪、干姜、生姜、附子、半夏、炙甘草、白芍、大枣、饴糖（麦芽糖）少阴主药：

附子、肉桂、桂枝、人参、干姜、细辛、阿胶、鸡子黄、熟地厥阴主药：

乌梅、蜀椒、吴茱萸、细辛、五味子,（五）六经用药量,现将东汉时期度量衡与当今度量衡拆算如下（杜雨茂观点）：

一铢（6铢为1分）约0.58克；一两（24铢为1两）约13.92克；一斤（16两为1斤）约222.72克；一合（10勺为1合）约19.81毫升；一升（10合为1升）约198.10毫升；一斗（10升为1斗）约1981毫升；一钱匕普通药粉约2.10克，金属药粉约4.12克；一方寸匕普通药粉3.13克，金属药粉6.20克。

以博棋子大计算：

大黄2克，厚朴1克；以鸡子大计算：

石膏约100克；以个数计算：

附子中等每枚约20克，杏仁70个约22克，大枣12枚约30克；以升计算：

半夏半升约40克，五味子半升约37克，吴茱萸一升约70克；以长度计算：

厚朴一尺重约20克。

经方药量有关问题,1煎服法方面注重“序贯给药模式”达到“最佳量效”。

大剂量一次煎后分服，如桂枝汤，用原方剂量（桂枝42克、芍药42克、炙甘草28克、生姜42克、大枣12枚），以水七升，微火煮取三升，服一升，啜热粥一升，温覆。

若不汗，更服依前法；又不汗后服小促其间，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之；服一剂尽，病证犹在者更作服；若汗不出者，服二三剂。

先煎、后下、复煎要求严格。

麻黄汤：

麻黄先煎大承气汤：

大黄后下，芒硝再后下小柴胡汤：

去渣复煎附子泻心汤：

附子煎煮，大黄芩连以麻沸汤（开水）渍之,2药物品质方面。

药物的品质不同，临床疗效相差甚远，中药产地、种植、采集、炮制等环节与中药品质关系十分密切。

如附子、人参、熟地、黄连、桂枝、肉桂等药物，如达不到品质要求，即使我们按仲景药物用量比例组方，其药物也失去仲景组方的原意。

规范化种植，中药用量标准化是提高临床疗效的关键。

开展中药量效研究是中医药研究的热点。

经方用量独特的伤寒大家,常规量：

胡希恕、刘渡舟等轻剂量：

何廉臣、蒲辅周、秦伯末等重剂量：

吴佩衡、李可等,三、六经辨证论治体系,对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位、证候的性质与特点，邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法，处方等问题。

六经辨证论治体系是伤寒论的基本学术框架。

六经辨证论治体系主要用于外感疾病。

六经辨证论治体系也可用于各科疾病（六经钤百病）六经辨证论治体系侧重时空概念，淡化脏腑经络概念。

（一）太阳病1太阳病性质：

太阳主表主寒，有一分恶寒便有一分表证。

2与现代医学联系：

临床常见上呼吸道感染类疾病、肺炎、肺心病、高血压、颈椎病、慢性疲劳性疾病等3常见证型：

太阳中风太阳伤寒4治法：

开发太阳（散寒解表）5主方：

太阳中风：

桂枝汤（桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）；太阳伤寒：

麻黄汤,太阳病兼证,太阳病兼喘：

桂枝加厚朴杏子汤太阳病兼表阳虚：

桂枝加附子汤太阳病兼项背不舒：

桂枝加葛根汤太阳与阳明合病下利：

葛根汤太阳与阳明合病呕：

葛根加半夏汤太阳伤寒兼内热烦燥：

大青龙汤太阳伤寒兼寒饮内停：

小青龙汤,太阳病变证,蓄水证：

五苓散蓄血证：

桃核承气汤、抵当汤、抵当丸（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）结胸证：

大陷胸汤、小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌仁）热扰胸隔：

栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤心阳虚：

桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤心阴阳两虚：

炙甘草汤脾阳虚：

苓桂术甘汤、茯苓甘草汤脾虚气滞：

厚朴生姜半夏甘草人参汤肾阳虚：

干姜附子汤、真武汤,

（二）阳明病,1性质：

阳明主里主热主实，阳明无死证，发热是正气抗邪的表现。

2与现代医学联系：

临床常见感染性疾病、急腹症、急性脑血管疾病急性期等。

3常见证型：

阳明实热阳明热结3治法：

清泻阳明（清火泻下）4主方：

阳明实热：

白虎汤阳明热结：

三大承气汤,阳明病兼证或变证,阳明热盛，气阴两伤：

白虎加人参汤阳明津亏，燥屎内结：

麻子仁丸阳明中寒，食谷欲呕：

吴茱萸汤阳明湿热：

（详细论述）,阳明湿热常见证型,阳明湿热下利：

葛根黄芩黄连汤阳明湿热发黄：

湿热并重：

茵陈蒿汤热重于湿：

栀子柏皮汤湿重于热：

麻黄连翘赤小豆汤,阳明湿热特殊表现及用药,1阳阴湿热的特殊表现发热不扬，口渴不欲饮。

上身汗多，下身汗少，或下身某部位汗多，如大腿内侧、阴部汗多或有湿疹，或下身瘙痒。

体偏胖，面色黄暗或油光。

尿色黄、尿味大，大便溏或粘腻。

舌苔黄腻，脉滑。

2阳明湿热的用药热重：

芩连柏栀湿重：

苓术猪泽湿热轻：

苦酒（酸苦涌泄湿热）,阳明湿热可与其它证型相兼,阳明湿热兼太阳伤寒：

下利粘腻秽臭葛根汤阳明湿热兼太阴虚寒：

脘腹痞满下利半夏泻心汤阳明湿热兼太阴血虚：

汗出多，色黄而臭；小便若浓茶；湿疹黄芪白芍桂枝苦酒汤,（三）少阳病1性质：

少阳主阴阳之间，寒热可见，出阳则热，入阴则寒。

2与现代医学联系：

临床常见呼吸道感染类疾病、肺炎，特异性感染疾病，胃肠、肝胆、胰腺性疾病炎症性疾病。

3治法：

少阳当和4主方：

小柴胡汤,小柴胡汤方解：

两组相反作用药组成共同作用称为和。

由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏组成。

清透阳明，故用柴胡、黄芩。

对柴胡功效，神农本草经曰：

“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新15”。

可见柴胡具有清胃肠之热，未见柴胡和解之功。

固护太阴，故用人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏。

由此可见小柴胡汤之和，是对处于阳明与太阴之间的少阳病的清阳明与护太阴之和，,少阳病兼证或变证,少阳与太阳合病：

柴胡桂枝汤少阳与阳明合病：

大柴胡汤、柴胡加芒硝汤少阳兼水饮内结：

柴胡桂枝干姜汤少阳邪热下利：

黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣）少阳邪热呕吐：

黄芩加半夏生姜汤太阴虚寒，阳明湿热：

半夏泻心汤,半夏泻心汤方解,小柴胡汤：

柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏半夏泻心汤：

黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣、干姜、半夏少阳病误下损伤脾阳，中气受伤。

少阳邪热转太阴虚寒，则去生姜而加干姜以温补太阴；少明邪热转阳明湿热，则去柴胡而加黄连除阳明湿热，即为半夏泻心汤的组方意义。

大柴胡汤方解,大柴胡汤是少阳与阳明合病代表方，由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、大枣、生姜、半夏组成。

少阳邪偏往阳明，燥热内结，则去固护太阴之人参，加用大黄、枳实清泻阳明燥热，即为大柴胡汤之组方意义。

（四）太阴病,1性质：

太阴主里主寒主虚，以脾阳不振为主要表现。

2与现代医学联系：

临床常见慢性消化性疾病、慢性消耗性疾病。

3治法：

太阴当温4主方：

理中汤，四逆汤5主药：

干姜15，人参15，白术15，炙甘草15,太阴病兼证变证,太阴虚寒兼太阳中风：

桂枝人参汤（桂枝、人参、白术、干姜、炙甘草）太阴血虚：

小建中汤、黄芪建中汤太阴血虚腹痛：

桂枝加芍药汤太阴虚寒兼阳明热结：

桂枝加大黄汤,（五）少阴病,1性质：

少阴主里主寒主虚，以心肾阳虚为主要表现。

2与现代医学联系：

临床常见感染性休克、心源性休克、心衰、缓慢型心律失常、代谢功能低下性疾病等疾病。

3治法：

少阴当温4常见证型及主方：

少阴虚寒：

四逆汤（附子一枚、干姜一两半、炙甘草二两）少阴虚寒重证：

通脉四逆汤（附子大者一枚、干姜三两、炙甘草二两）少阴阴盛格阳证：

白通汤（附子一枚、干姜一两半、葱白四茎、人尿五合、猪胆汁一合）少阴阴盛格阳重证：

白通加猪胆汁汤（附子一枚、干姜一两半、葱白四茎）,大剂量附子煎法：

白附片（江油）60克，先用清水泡2小时，先武火煎开，再用文火煎2小时，中间不能加冷水。

此外少阴病主药：

附子15-60，干姜15-60，人参15-50，肉桂10，细辛3-30。

少阴病兼证变证,少阴虚寒兼太阳伤寒：

麻黄附子细辛汤少阴阳虚水泛：

真武汤（附子、白术、茯苓、芍药、生姜）少阴寒湿身痛：

附子汤（附子、白术、茯苓、芍药、人参）少阴虚寒吐利：

吴茱萸汤少阴虚寒下利脓血：

桃花汤少阴虚热失眠：

黄连阿胶汤少阴虚热水结：

猪苓汤,少阴咽痛,少阴阴虚：

猪肤汤少阴虚火：

桔梗汤少阴虚火痰热：

苦酒汤少阴客寒：

半夏散及汤方,少阴三急下证（承气三法）,少阴热化，燥热伤津：

大承气汤少阴热化，热结旁流：

大承气汤少阴热化，腑气壅塞：

大承气汤,（六）厥阴病,1性质：

厥阴为六经病最后阶段，寒热可见，阳进则生，病传三阳，阴进则死，病传三阴。

2厥阴病变庞杂。

四、几个观点,

（一）六经病的相互错杂，六经主药的相互运用，是经方组成的基础。

太阳与阳明合病：

麻杏甘石汤证（麻黄汤去桂枝加石膏），葛根汤证（桂枝汤加麻黄、葛根）太阳与太阴合病：

桂枝人参汤证（理中汤加桂枝）少阳与阳明合病：

大柴胡汤证（小柴胡汤去人参加大黄、枳实）,

（二）六经病的错杂变化，六经主方的随证变化，使六经辨证扩大到临床各科。

太阳病变证：

苓桂术甘术（以太阳主药桂枝为主药），可用于肺心病、风心病、心衰，表现为水气凌心者。

阳明病变证：

茵陈蒿汤（用阳明主药大黄），用于急性黄疸性肝炎，急性胆道感染，表现为阳明湿热郁结发黄者。

少阳病变证：

半夏泻心汤（小柴胡汤基础，去柴胡加黄连；去生姜加干姜），可用于慢性脾胃病寒热错杂者。

六、六经辨证临床运用,

（一）感冒倪海厦言：

“感冒在三天内没医好的（中医），再回去多读书”病因：

寒邪为主。

（为什么？

那有大热天感冒之人）辨证方法：

六经辨证。

（胡希恕言：

“感冒本属外感病论治亦当用六经”）病机：

寒邪客于太阳，太阳气化失职病机演变：

邪入阳明发热、口干、咽痛、痰黄（感染加重）邪入少阳口苦、咽干、寒热往来（感冒多日）邪入太阴腹痛、腹泻、腹胀、呕吐（胃肠型感冒）邪入少阴恶寒重，无热、肢冷（免疫功能低）,1、太阳表证（风寒感冒）,症状：

风寒表证临床表现治法：

开发太阳（麻、桂为代表）方药：

有汗桂枝汤加味（桂枝15、白芍15，生姜15，炙甘草15。

视病情加苏叶、白芷、苍术、杏仁、厚朴等药物。

日服1至3剂或更多）无汗麻黄汤加味（麻黄15、桂枝15、杏仁15、炙甘草15。

视病情加荆芥、防风、苏叶、白芷、苍术等。

日服1至3剂）时方：

多用荆防败毒散。

2、太阳与阳明合病（风热感冒）,症状：

恶寒，发热咽痛、痰黄、舌红苔薄黄，脉浮数治法：

开发太阳，兼清阳明方药：

麻杏甘石汤加味（麻黄15、杏仁15、石膏30、炙甘草15。

视病情加桂枝、千层纸、知母。

日服1至3剂）。

咽痛失声：

麻黄10、石膏30、杏仁10、蝉衣15、胖大海15、山豆根15、板兰根15、桔梗10、甘草10。

恶寒大便溏而恶臭：

葛根30、麻黄15、桂枝10、白芍10、生姜15、炙甘草10、黄芩10、黄连10。

时方：

多用银翘散加减。

3、太阳与少明合病（风热感冒）,症状：

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，表证未解者治法：

开发太阳，调和少阳方药：

柴胡桂枝汤：

柴胡四两；黄芩、人参、芍药、桂枝、生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

4、太阳与太阴合病（寒湿感冒）,症状：

恶寒、呕吐、泄泻、舌淡苔白，脉浮或缓。

治法：

开发太阳，温补太阴方药：

桂枝人参汤（桂枝15、党参15、干姜9、炙甘草10、白术10。

日服1至3剂）外感重：

桂枝汤。

里寒重：

四逆汤。

时方：

多用藿香正气散加减。

5、太阳与少阴合病（阳虚感冒）,症状：

头痛、恶寒重、四肢欠温、自利不止、舌淡苔白，脉沉。

治法：

开发太阳，温补少阴方药：

麻黄附子细辛汤：

麻黄15、熟附子20、细辛6。

可加干姜、肉桂、桂枝、白术、茯苓等药。

时方：

多用人参败毒散加减。

加减：

恶寒重，腹胀，大便秘结可加大黄、枳实、厚朴，去寒积。

如用藿香正气散可能为杯水车薪。

桂枝法在感冒运用,基本方：

桂枝尖15、白术15、苍术15、半夏15、陈皮10、砂仁10、石菖蒲10、白芷10、南山楂15、生姜15、炙甘草10。

热轻：

加千层纸15；热重：

加知母15、石膏30；咽痛：

加蝉衣10、桔梗10、胖大海15；热泻：

加黄连10、黄芩10；寒泻：

加干姜15、肉豆蔻15；寒甚：

加附子20、干姜15。

（二）药物性肝功能损害,患者因高血压、糖尿病于2015年10月8日开始用药治疗（瑞舒伐他汀15mgqd降血脂，瑞格列奈1mg、米格列醇50mg控制血糖），3月中旬发现肝功异常，ALT142、AST58，遂停用瑞舒伐他汀并服甘草酸二铵护肝，4月底复查ALT223、AST82。

5月4日再停服降糖药改用注射胰岛素。

5月5日至19日静脉用还原型甘肽、甘草酸二铵注射液、甘草酸苷注射液护肝降酶，5月19日复查肝功ALT128、AST66。

5月19日后改口服：

甘草酸二铵囊3粒，一日三次；水飞蓟宾囊3粒，一日三次；鸡骨草囊4粒，一日三次。

6月17日复查：

总胆红素34.7（正常值1-28）、直按胆红素13.9（正常值0.1-6.8）、ALT834（正常值9-50）、AST455（正常值15-40）。

近期情况：

精神体力尚可，面色暗少华，纳差，大便烂，舌质暗淡，苔薄白，巩膜还未见明显黄染，小便黄，近2周为浓茶样。

辨证：

阳明湿热，太阴血虚治法：

清泄阳明，温补太阴方药：

黄芪芍药桂枝苦酒汤黄芪30、白芍18、桂枝18、陈醋50,【编者按】师曰：

此病辨为阳明湿热，太阴血虚。

陈醋即苦酒，去阳明湿热，芪桂芍建中补虚。

对肝功能损害不能见尿黄就一味用苦寒之品！

熙言：

芪芍桂酒汤治疗黄汗，汗溺同源，因此对尿黄的病人也是可以治疗的，老师扩大了芪芍桂酒的应用范围。

（三）少阴病承气法,黄某，男，70岁，胸闷气短2小时。

患者于2015年12月30日因劳累过度，晚上受寒，次日早上7时觉胸闷气短，乏力到我院急诊，症见患者微恶风寒，头汗出，四肢冰冷，少气懒言，舌淡暗，苔白略厚，脉微细而缓。

心电图提示为“急性下壁心梗”。

辨证:

少阴虚寒重证（寒邪直中少阴）治法：

回阳救逆，兼开发太阳方药：

通脉四逆汤加味附子30，干姜15，炙甘草10，生晒参20，细辛15，桂枝尖15,经介入治疗及上述中药治疗，病情稳定。

5天后出现腹胀满，大便硬难解，口臭口干，舌淡红苔黄腻，脉细。

辨证：

少阴热化，阴津亏虚，腑气壅塞治法：

泻下存阴方药：

小承气汤大黄15、枳实15、厚朴15（中病即止）,谢谢！