设置医疗机构可行性分析报告模板.docx

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设置医疗机构可行性分析报告模板

设置医疗机构可行性分析报告

申办单位：

XX企业或XXX（个人）（章）

申办人（负责人）　　XXX　　　　（章）

居住地址：

XX区XX街道XX路XX号　　

电　　话　XXXXXXXX　　　　　　　　

邮　　编　XXXX　　　　　　　　　　　

申报日期　20XX年XX月XX日

1

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称

XX企业或XXX（个人）

电话

XXXXXXX

地址

XX街道XX路XX号

邮编

XXXXXX

单位性质

私营

联系人

XXX

法人代表

XXX

身份证号

XXXXXXXXXXXXX

单位规模

X类社康机构，面积XX平方等

经营范围

医疗与护理、医学教学、医学研究、卫技人员培训、继续教育、保健等

注册资金

XXX万（元）

执照或政府批文

备注：

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：

国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中

的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

　　　　　　　　　　　　2

二、医疗机构负责人情况

姓名

XXX

性别

女

出生年月

XXXX年XX月

专业

临床医学

技术职称

主治医师

学历

本科

学位

学士

毕业院校

XX大学

毕业时间

XXXX年XX月

医师资格级别

执业医师

类别

全科、内科

医师资格证书编码

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

户口所在地

XX省XX县

身份证号

XXXXXXXXXXXXX

居住地址

深圳市XX区XX街道XX路

简历：

1.XXXX年XX月-XXXX年XX月XX学院医学院XX专业毕业

2.XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大学临床医学本科毕业，并获学士学位。

3.XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX县XX医院从事临床内科工作

4.XXXX年XX月至今在深圳市XX区XX医院XX社康中心从事全科诊疗工作。

提交证件：

（验原件后交复印件）

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

3

三、拟设医疗机构简况

名称：

深圳XXXX（街道名）XX社区健康服务中心电话：

XXXXXXX

地址：

深圳市XX区XX街道XX路邮编：

XXXXXX

所有制形式：

（1）国营

（2）集体（3）√私营（4）私人联合

　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（3）

主管单位名称或申请人姓名：

XX企业或XXX（个人）

服务对象：

社区居民、劳务工

服务方式：

　门诊急诊□住院家庭病床□巡诊□其它

诊疗时间：

24小时

病床数：

　　　　　　　　牙椅数：

0

占地面积：

XXXm2　　　　　　建筑面积：

XXXm2　　　

建筑面积中业务用房面积：

XXXm2

资金总计：

XXX万元；固定资产:

XXX万元；流动资金：

XXX万元

科室设置：

预防保健科/全科医疗科/内科/外科/妇产科;妇科专业;计划生育专业/妇女保健科/儿科/儿童保健科/康复医学科/医学检验科/医学影像科;超声诊断专业;心电诊断专业/中医科

备注：

说明：

1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码；

　　2、“服务方式”在□中划√；

　　3、“科室设置”：

医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”

填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填

写（见后页）

4

四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√

代码诊疗科目代码诊疗科目

01.预防保健科30.医学检验科

02.全科医疗科□31.病理科

03.内科32.医学影像科（B超、X光）

04.外科50.中医科

05.妇产科□50.01.内科专业

06.妇女保健科□50.02外科专业

07.儿科□50.03.妇产科专业

08.小儿外科□50.04儿科专业

09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业

□10.眼科□50.06.眼科专业

□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科□50.08口腔科专业

□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业

□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业

□15.精神科□50.11肛肠科专业

□16.传染科□50.12老年病科专业

□17.结核病科□50.13.针炙科专业

□18.地方病科□50.14推拿科专业

□19.肿瘤科50.15康复医学专业

□20.急诊医学科□50.16急诊科专业

□21.康复医学科50.17预防保健科专业

□22.运动医学科□50.18其它

□23.职业病科□51.民族医学科

□24.临终关怀科□52、中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科

5

五、人员情况总表

职工总数：

其中卫生技术人员数：

XX

行政后勤人员数：

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

XX

医师资格

执业医师

执业助理医师

XX

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

.主管护师

护师

护士

护理员

XX

XX

放射人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

其它人员

6

六、聘用人员名单

姓名

性别

年龄

学历

专业

职称

医师资格级别

XXX

女

36

本科

全科

主治医师

执业医师

XXX

男

33

本科

全科

主治医师

执业医师

XXX

女

38

大专

护理

主管护师

XXX

女

34

大专

护理

护士

XXX

女

22

大专

护理

护士

　7

七、聘用人员情况表

姓名

XXX

性别

女

年龄

36

从事专业

临床医学

技术职称

主治医师

学历

本科

学位

学士

毕业院校

XX大学

毕业时间

XXXX年XX月

医师资格级别

执业医师

证书编码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

户口所在地

XX省XXX县

身份证号

XXXXXXXXXXXX

现在住址

深圳市XX区

电话

XXXXXXXXXXX

简历：

1.XXXX年XX月-XXXX年XX月XX学院医学院XX专业毕业

2.XXXX年XX月-XXXX年XX月XX大学临床医学本科毕业，并获学士学位。

3.XXXX年XX月-XXXX年XX月在XX省XX县XX医院从事临床内科工作

4.XXXX年XX月至今在深圳市XX区XX医院XX社康中心从事全科诊疗工作。

提交证件（验原件后交复印件）：

1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书；

5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。

（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）

8

八、仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

XX

（10）r-照相机

XX

（2）核磁共振成像仪（MRI）

XX

（11）体外循环机

XX

（3）全身CT

XX

（12）腹腔镜（手术用）

XX

（4）头部CT

XX

（13）碎石机

XX

（5）钴-60治疗机

XX

（14）彩色多普勒成像仪

XX

（6）加速器

XX

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

XX

（7）500mAX光机

XX

（16）血液透析机

XX

（8）800mAX光机

XX

（17）环氧乙烷消毒设备

XX

（9）1000mA以上X光机

XX

普

通

设

备

药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品……

注：

普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

9

九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：

依据《医疗机构管理条例》及其《实施细则》等要求选址，选址所在区域分布有XX医疗机构，群众需求何种医疗需要。

说明：

门诊部以下规模只填选址依据

10

十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

选址所在区域的人群构成，健康状况如何，有何多发病。

说明：

门诊部以下规模不填

11

十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：

该选址周围存在XXX医疗机构，各提供何种服务，是否互相影响，是否形成互补的多元化选择？

说明：

门诊部以下规模不填

12

十二、污水污物处理方案：

生活垃圾及医疗垃圾的分类收集、储存、暂存、处理情况；医疗废水的处理情况

13

十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：

通讯、供电、上下水道的使用情况；消防设施配备情况，是否符合消防部门的要求；消毒隔离设施配备情况。

14

十四、资信证明（附原件）

设置单位（人）

XX企业或XXX（个人）

地址

XX区XX街道XX路

资金总额：

XXX万元。

其中：

固定资金：

XXX万元；流动资金：

XXX万元。

固定资金来源构成和数额

自筹XXX万

流动资金来源和数额

自筹XXX万元

主管财务

单位证明

　　经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门或其认定部门意见

　　审查意见：

负责人签字年月日（章）

附　　　注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明15

十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：

资金来源:

XX（企业或个人）投入XXX万

投资方式：

XXX

投资总额：

XXX万元

注册资金：

XXX万元

投资预算：

XXX万元

16

十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

17

十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

18

十八、卫生行政部门受理意见

经办人意见

签字：

年月日

主管科室意见

签字：

年月日

局领导意见

签字：

年月日

19