慢性血吸虫病的治疗.docx

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慢性血吸虫病的治疗

附件2：

晚期血吸虫病人内科治疗救助项目技术方案

（试行）

一、晚期血吸虫病诊断

（一）诊断标准

应同时具备以下条件：

1、有长期反复的血吸虫疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。

2、粪检找到虫卵或毛蚴，或直肠活检发现血吸虫卵，或血清免疫学检查阳性。

3、有门脉高压症，肝超声显像有特征性网络状改变，脾肿大III级或III级以上，或脾肿大II级合并脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和/或上消化道出血，临床有腹水，或严重生长发育障碍，或有结肠肉芽肿临床表现。

4、排除其它原因所致门脉高压症、脾大、腹水。

（二）临床分型

1、腹水型：

临床症状以腹水为主。

分为普通腹水型和顽固性腹水型，普通型系应用利尿剂治疗有效，能使腹水消退；顽固性腹水指病史在一年以上，腹水短期内反复发作，经正规利尿治疗4周以上腹水无明显消退。

2、巨脾型：

脾肿大超过脐平线，或横径超过腹中线者，脾肿大达II级，但伴脾功能亢进者、肝纤维化门脉高压或上消化道出血史者，亦属本型。

3、结肠增厚型：

有结肠肉芽肿临床表现，并经钡灌肠或纤维结肠镜证实。

4、侏儒型：

有严重生长发育障碍。

（三）鉴别诊断

1、其它肝硬化　需与病毒性肝炎、酒精中毒等原因引起的肝硬化相鉴别。

肝炎后肝硬化多由病毒性肝炎引起，肝细胞损害较明显，肝炎标志物测定可呈阳性，病程进程快，预后较差，鉴别要点见表1。

表1晚期血吸虫肝纤维化与肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化临床鉴别要点

鉴别项目

血吸虫性肝纤维化

肝炎后肝硬化

酒精性肝硬化

病史

血吸虫病史或疫水接触史

肝炎史

有长期酗酒史

病程

进展慢

进展快

进展慢

乏力

较轻

较重

中等

食欲减退

不明显

明显

较明显

腹胀

较轻

重

较重

黄疸

少见

多见

可见

肝肿大

以左叶多见

可扪及粗大结节或缩小

可扪及结节，表面不光整

脾肿大

常见，巨脾症多见

发生率低,巨脾罕见

多轻度肿大

肝掌、蜘蛛痣

少见

常见

多见

肝功能损害

较轻

较重

较重

病理

干线型肝纤维化

结节性肝硬化

小结节性肝硬化

免疫学检查

血吸虫抗体或抗原阳性

肝炎标志物检查阳性

—

B超

呈网格状或树枝样改变

肝回声增强，不规则，反射不匀

肝回声致密，可为亮肝

预后

较好

差

较差

2、腹水型　应与细菌性腹膜炎、腹腔肿瘤、肾性水肿等相鉴别。

3、巨脾型　应与疟疾、血液病等引起的脾肿大相鉴别。

4、结肠增厚型　应与其他结肠直肠息肉或肿瘤、肠结核、溃疡性结肠炎等相鉴别。

5、其他需鉴别的疾病：

原发性肝癌，华支睾吸虫病，卵巢囊肿，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病等。

（四）救助治疗出院标准

1、进行了有效的病原治疗。

2、肝功能基本正常或好转。

3、普通腹水型患者腹水消退，顽固性腹水患者腹水有所减少。

4、食管、胃底曲张静脉破裂出血者，经有效治疗后，出血停止，大便隐血试验阴性1周以上，血红蛋白＞70g/L。

5、侏儒型患者经内科治疗后，症状和体征改善。

6、结肠增厚型患者经内科或手术治疗后，症状改善或消失。

各型晚期血吸虫病患者经治疗达到上述标准中1、2项并分别达到各自标准时，可视为达到了救助治疗出院标准。

二、晚期血吸虫病人的病原学治疗

病原学治疗需在肝功能基本改善，低蛋白血症有所纠正，腹水减轻或消退，全身情况好转时进行。

（一）对象

1、粪便检查出虫卵或孵化出毛蚴者。

2、直肠镜检发现虫卵（无吡喹酮治疗史）者。

3、血清免疫学检查（间接凝血试验、环卵沉淀试验、酶联免疫吸附试验等）阳性，且距末次化疗2年以上者。

以上各种晚期血吸虫病人均应进行病原学治疗。

（二）方法

病原治疗药物为吡喹酮，对肝功能代偿能力良好的晚期血吸虫病患者可用总剂量60mg/kg2日疗法；对一般情况较差，有明显夹杂症的患者可采用总剂量90mg/kg6日疗法；对侏儒型晚期血吸虫病患者可采用总剂量70mg/kg2日疗法。

（三）禁忌

晚期血吸虫病患者腹水未消退、近期（6个月内）有上消化道出血、活动性肝损害、严重肾功能损害、严重心力衰竭或心律紊乱、活动性精神疾患和其他严重疾病者不进行病原学治疗。

（四）吡喹酮副反应及处理

1、神经精神反应：

头昏、乏力、头重脚轻等不适，可给予谷维素、B族维生素等口服药处理。

2、过敏反应：

过敏性皮疹或其他过敏性反应的患者应停服吡喹酮，并给予葡萄糖酸钙、维生素C、H1受体阻滞剂，必要时可选用地塞米松等糖皮质激素。

3、肝功能损害：

可在病原学治疗时加强护肝、对症治疗。

4、消化系统反应：

腹痛、恶心患者，可给予维生素B6、654－2或阿托品；如有消化性溃疡者，在服用吡喹酮时应加用保护胃粘膜药物、抑酸药等。

5、心血管系统反应：

可按心血管病常规处理。

合并高血压患者在服用吡喹酮时应监测血压，必要时加用降压药。

三、腹水型晚期血吸虫病人的治疗

（一）一般治疗

1、卧床休息，记录病人每天的腹围、体重及尿量。

2、限制食盐摄入：

轻度腹水：

每日食盐摄入量少于2g；中度腹水：

每日食盐摄入量少于1g；重度腹水：

严格忌盐。

对此类病人，应严格限制含钠的食物（如腌制食品、味精等）的摄入，防止以间接方式摄入钠盐。

3、控制水分的摄入：

每日入水量控制在出量水平。

4、护肝、降酶、抗肝纤维化处理：

护肝药物可选用肝安、肌苷、还原性谷胱甘肽、维生素等；降酶可选用甘利欣、强力宁、茵枝黄、门冬等；抗肝纤维化可选用复方丹参、大黄蛰虫丸、西列宾安等，有条件还可用促肝细胞生长素、鳖甲软肝片等。

5、营养支持：

原则上应给予高热量、高质量蛋白、维生素丰富的饮食，但有肝性脑病者应限制蛋白入量。

严重低蛋白血症，高度顽固性腹水，酌情给予新鲜血、血浆、白蛋白。

（二）利尿疗法

选择适宜药物联合用药，并采用间歇疗法。

一般以每天减轻体重不超过0.5kg为宜，并动态观察病人的肝肾功能及电解质情况。

1、钾、钠交换抑制剂：

主要有螺内酯（安体舒通）和氨苯蝶啶，前者通过拮抗醛固酮而发挥作用，后者则直接抑制制远端肾小管钾、钠交换，两者均为保钾利尿药，为治疗肝硬化腹水的首选药。

2、肾袢利尿剂：

主要有呋塞米（速尿）和依他尼酸（利尿酸），单独使用易致低血钾症，因利尿作用太强易诱发肝性脑病，使用时应密切注意尿量，肾功能损害者慎用。

推荐与醛固酮拮抗剂或钾制剂联合应用，应注意速尿片与安体舒通片的比例为40mg∶100mg，螺内酯和速尿联合用药时应根据尿量（1500～2000ml/d,体重减轻每天0.5～1kg左右为有效）调整用药剂量。

不同种类利尿药宜交替使用。

3、噻嗪类利尿剂：

单独作用时应注意补钾。

4、渗透性利尿剂：

甘露醇或低分子右旋糖酐。

5、与利尿剂有协同作用的药物：

可利新（在血溶量不足，肾功能衰竭时应用常有效，但价格昂贵）、酚妥拉明（有增加内脏血流量，升高门脉压，诱导出血可能）多巴胺等。

（三）自身腹水超滤浓缩回输

在严格无菌条件下，2～4小时放出腹水4000～6000ml（放腹水后加压腹带），经超滤或透析浓缩后回输。

（四）中医中药

可参考血吸虫病防治手册第三版P166。

四、侏儒型晚期血吸虫病人的治疗

16岁以前进行病原治疗疗效较好，治疗后生长和发育常可获得明显改善，未好转者可酌情使用生长激素、促性腺释放激素、雄激素、甲状腺素、锌制剂等。

五、结肠增厚型晚期血吸虫病人的治疗

经病原治疗后，轻度结肠增厚型的病例一般局部病变会有所好转。

对经治疗而无明显疗效者，及早手术治疗。

六、晚期血吸虫病并发症的处理

（一）上消化道出血

1、诊断依据及鉴别诊断

1.1诊断依据：

病史及体征；急诊胃镜检查。

1.2鉴别诊断：

应与胃、十二指肠球部溃疡并出血、胃癌出血、胆道出血等鉴别。

2、内科治疗

2.1一般治疗

2.1.1绝对卧床，活动性出血时禁食，必要时吸氧，镇静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。

2.1.2严密监测生命体征，定期复查血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、血尿素氮、血浆电解质水平、PH值和HCO3-浓度。

2.1.3补充血容量，注意适量，维持平均动脉压60-70mmHg水平。

2.1.4清洁洗肠并采用抗生素预防发生肝性脑病。

2.2止血治疗

2.2.1药物治疗：

首选生长抑素类（施他宁、善宁）治疗，如无效考虑手术治疗，不能手术者，采用传统方法治疗。

一般止血药物对胃肠道渗血有效，对食道胃底静脉破裂出血不理想，常用的普通止血药有：

垂体后叶素、VitK1、法莫替丁、奥美拉唑、立止血、蛇毒凝血酶等。

2.2.2三腔二囊管止血

2.2.3内镜下曲张静脉套扎止血

2.3降低门静脉压

降低门静脉压是治疗上消化道大出血最有效的方法。

生长抑素类、血管加压素循血管药应用较多。

心得安是公认的降低门静脉压力的有效药物，通过阻滞β1受体减少每分心输出量和阻滞β2受体收缩外周血管，从而减少内脏血流量，降低门静脉压力，心得安应用后需要停药时，应逐渐减量停药。

（二）原发性腹膜炎

1、一般治疗：

半卧位，监测生命体征，纠正水、电解质和酸硷平衡，注意营养。

2、抗生素治疗:

应根据细菌培养的结果,选择敏感抗生素，可被选择的药物为三代头孢加喹诺酮类，有厌氧菌感染的,需加用灭滴灵等。

3、腹腔穿刺灌洗：

行腹腔穿刺术，放出腹水500ml，快速滴入等量生理盐水，当放出腹水和滴入生理盐水量达3000ml时，腹腔内注入抗生素，多选用头孢类药。

（三）肝性脑病

1、一般治疗：

绝对卧床，加强监护,给氧，记录24小时出入水量。

2、消除诱因：

及时治疗感染和消化道出血、纠正水、电解质及酸碱失衡。

慎重使用镇静药，患者有狂躁时,可使用异丙嗪、扑尔敏。

禁用损伤肝脏药物。

3、减少肠内毒物的生成和吸收

3.1控制饮食：

严格限制蛋白质的摄入量，昏迷期间，禁止蛋白质饮食。

静脉滴注葡萄糖液和能量合剂（含ATP、辅酶A与正规胰岛素），每日供给热量35—40kcal/（kg﹒d）和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食，控制脂肪的摄入，大量输注葡萄糖要警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。

3.2清洁肠道：

采取灌肠或导泻的方法清除肠内积食、积血，减少含氮物质的吸收。

用生理盐水或弱酸性溶液（灌肠液中加入适量白醋）保留灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻；对急性门体分流性脑病昏迷病人首先用乳果糖与水（1:

1的比例）灌肠。

抑制肠道细菌的生长可口服肠道不易吸收的抗生素，如新霉素、利福昔明；也可使用乳酸杆菌制剂，如双叉乳酸杆菌奶。

3.3促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱

3.3.1降氨药物：

可用谷氨酸钠、精氨酸、L-鸟氨酸、L-天冬氨酸以降低血氨。

3.3.2纠正氨基酸比例失衡、减少假性神经递质的产生：

常用支链氨基酸、六合氨基酸或肝安注射液等。

3.4改善微循环，促进肝细胞再生：

可使用促肝细胞生长素、前列腺素E，丹参注射液等。

3.5积极预防及治疗并发症：

常见的有感染、出血、肝肾综合征、脑水肿、甚至多脏器功能衰竭等。

3.6腹膜或血液透析：

氮质血症可采取腹膜透析或血液透析。

3.7中医中药：

以清热解毒利湿为主,常用茵桅黄注射液、苦黄注射液等。

附：

晚期血吸虫病人住院检查项目

晚期血吸虫病人收治入院后，视病情和诊疗需要可选作下列检查项目：

1．血吸虫病病原学及血清免疫学检查；

2．血、尿、粪三大常规（含血小板、血型）；

3．肝炎标志物检查（乙肝检测s、e、c抗原及抗体、丙肝）；

4．电解质；

5．肝功能；

6．肾功能；

7．肝、胆、脾B超或彩超（主要用于心功能的判断）；

8．心电图；

9．胸部X线检查（含吞钡透视）；

10．钡灌肠或结肠纤维镜（结肠增厚型手术前后）；

11．胃镜检查治疗（上消化道大出血时）。

超出上述范围的检查项目，需向当地县级晚期血吸虫病人救治技术指导小组申请，并经批准后方可。