青年科技奖申报表.docx

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青年科技奖申报表

第*届**市青年科技奖

申报表

申报人

工作单位

推荐单位

填表说明

1、本表格请到**市科协网（）“通知公告”栏目下载。

2、专业专长：

现所从事的研究领域或专业。

3、成果类型：

从以下三项中选择一项：

（1）学术研究，

（2）技术实践，（3）推广普及。

4、封面编号：

由连云港市青年科技奖领导工作委员会办公室统一填写。

5、学科分类名称：

指按照国家标准《学科分类与代码》，被推荐人专业专长所属学科。

需填至二级学科或三级学科。

6、社会职务：

指担任市级以上人大代表、政协委员、党代会代表及以上职务。

7、简历：

从大学开始填写，大学期间须填写所学专业及所在院、系。

8、曾获奖励情况：

指市（厅）级以上科技奖励和荣誉称号。

9、获基金项目资助情况：

包括已完成和正在开展的各类基金项目。

10、工作单位意见：

指被推荐人工作单位对被推荐人的德、才、绩评语。

11、推荐单位意见：

指负责向连云港市青年科技奖领导工作委员会办公室推荐人选的单位对该人选的明确意见。

12、备注：

表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。

姓名

性别

照片

出生日期

民族

学历

学位

籍贯

省市（县）

党派

专业技术职务

行政职务

专业专长

身份证号码

归国人员

归国时间

学科分类

名称

一级学科

二级学科

三级学科

工作单位

单位性质

□高等院校□科研院所□国有企业□民营企业

□外资企业□事业单位□政府机关□自由职业者

□其他

单位地址

邮政编码

单位电话

传真号码

住宅电话

手机

电子信箱

在国内外学术

团体任职情况

社会职务

简

历

何年何月至何年何月

在何单位（学校）任何职（读何专业）

曾获奖励情况

获奖时间

奖项名称

奖励等级（排名）

授奖部门

获基金项目资助情况

年度

基金种类

基金项目名称

金额

排名

主要科学技术成就和贡献

本栏目是评价被推荐人的重要依据。

应详实、准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。

纸页不敷，可另增页。

主要科学发现、技术创新或技术推广要点

本栏目是《主要科学技术成就和贡献》一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广要点。

发表论文、专著的情况

科技成果应用情况或技术推广情况

（技术实践类、普及推广类填写，请附有关证明材料）

声

明

本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。

被推荐人签名：

年月日

工

作

单

位

意

见

负责人签字：

单位盖章：

年月日

推

荐

单

位

意

见

负责人签字：

单位盖章：

年月日