高级社会工作师评审申请表.docx

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高级社会工作师评审申请表

高级社会工作师评审

申请表

姓名

填报日期

社会工作者职业水平评价办公室制

一、基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

照片

身份证号码

政治面貌

获得社会工作师

资格时间

获得社会工作师资格后从事社会工作年限

高级社会工作师

考试

考试时间

考试成绩

考试合格证管理号

工作单位

职务

服务领域

户口

所在地

委

社会保险缴纳地

教育

经历

起止时间

学历

学位

毕业院校

所学专业

证书编号

工作

经历

起止时间

工作单位

部门

职务

继续

教育

起止时间

组织单位

学习内容

学习形式

学时

二、直接服务案例

序号

案例名称

起止时间

案例介绍

本人职责与工作情况

证明人

三、专业督导

序号

督导主题

起止时间

督导内容

督导时长

证明人

四、社会工作业绩和贡献

类别

名称

起止时间

主要内容

本人角色及参与情况

取得成绩或效果

证明人

五、个人陈述

（可从个人工作经历、工作业绩、自我评价等方面进行补充说明，限800字以内）

六、个人承诺

本人今年拟申请高级社会工作师资格，按照有关规定提交参加高级社会工作师资格评审所需的各类材料。

本人保证以上所提交的高级社会工作师评审材料均真实、准确。

如有弄虚作假行为，本人愿承担一切责任。

申请人（签字）：

年月日

七、工作单位推荐意见

1、申请人填写内容是否属实；

2、对申请人的学历、资历、工作情况和业绩等做出实事求是的评价；

3、申请人提交材料是否在本单位进行公示，公示结果如何。

负责人（签字）：

单位（盖章）年月日

八、初审意见

申报材料符合申报要求，予以接收。

经办人（签章）：

评审办事机构（盖章）

年月日

九、评议组意见

评议组长（签字）：

年月日

十、评审委员会评审意见

经高级社会工作师评审委员会评审，根据《高级社会工作师评价办法》，经无记名投票表决，确认取得/不取得高级社会工作师资格。

主任委员（签章）：

高级社会工作师评审委员会（盖章）

年月日

评委

人数

到会

人数

表决结果

备注

同意

人数

反对

人数

弃权

人数

十一、备注

资格证书编号