颅脑外科重症病人常见护理问题相关因素护理目标护理措施.docx

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颅脑外科重症病人常见护理问题相关因素护理目标护理措施

颅脑外科重症病人常见护理问题、相关因素、护理目标护理措施

一、恐惧P305

【相关因素】

1.死亡威胁

2.疾病不良预后：

如瘫痪、失明、植物生存。

3.治疗护理操作：

如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4.环境刺激：

监护和抢救设备、抢救场面、临床病人死亡。

【护理目标】

1.病人能说出引起恐惧的原因。

2.病人能正确采取减轻恐惧的方法。

3.病人的恐惧感减轻。

【护理措施】

1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。

2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。

3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。

4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。

5.使用屏风遮挡视野，避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面。

6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。

7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。

二、躯体移动障碍P306

【相关因素】

1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。

2.因疼痛和不适，不能移动躯体。

3.因肢体瘫痪，躯体移动受限。

4.卧床限制活动。

【护理目标】

1.病人生活需要得到满足。

2.病人未发生压疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。

【护理措施】

1.保持病人舒适体位。

2.翻身拍背，每2小时1次。

3.做好生活护理。

口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。

4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。

5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。

6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

三、自理缺陷P307

【相关因素】

1.意识、精神、视力障碍。

2.瘫痪。

3.卧床，活动限制。

4.耐力下降，使活动能力下降。

5.舒适状态改变：

头痛。

【护理目标】

1.病人卧床期间的生活需要得到满足。

2.病人舒适，无口腔炎、压疮、坠床等发生。

【护理措施】

1.做好病人日常生活护理。

如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定时喂饮食。

2.大小便后及时清洁肛周及会阴。

随时更换尿湿、污染的衣被。

3.协助病人翻身拍背，每2小时1次。

4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。

6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。

四、语言沟通障碍P308

【相关因素】

1.气管插管或气管切开不能发音。

2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。

3.文化程度低、方言。

4.幼儿，表达能力差。

【护理目标】

1.病人能主动表达自己的感受和需要。

2.病人表达需要能得到理解。

【护理措施】

1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。

2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。

3.气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其使用手语，利于病人表达自己的需要。

4.在文化程度低的病人表达自己的需求时，应不厌其烦、反复倾听，不可表达出厌烦情绪。

5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。

五、脑组织灌注量不足P309

【相关因素】

1.颅内出血，使脑血流灌注减少。

2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。

3.脑水肿，造成组织发生功能和结构上的损害。

4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。

5.脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。

【护理目标】

1.病人脑组织灌注不足的病情减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分增高。

2.未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。

【护理措施】

1.病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15~30°体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。

2.高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

3.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

4.监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。

5.监测神志、瞳孔、尿量、尿比重、伤口敷料，每~6小时一次，一旦出现异常，及时报告医生处理。

6.视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

7.保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。

8.遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。

9.避免引起颅内压增高的护理活动。

六、意识障碍P310

【相关因素】

1.脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。

2.脑缺氧致脑细胞代谢障碍。

3.颅内压升高致脑血循环障碍。

【护理目标】

1.病人意识障碍程度减轻。

2.病人无继发性损伤。

【护理措施】

1.监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每~1小时一次。

2.保持体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。

3.保持呼吸道通畅。

4.预防继发性损伤。

（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。

（2）吞咽、咳嗽反射障碍时，不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。

5.做好生活护理

七、清理呼吸道低效P311

【相关因素】

1.气管插管、气管切开或呼吸机的使用，使咳嗽、排痰受到限制。

2.因意识障碍而不能自行排痰。

3.后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。

4.卧床使痰液淤积。

【护理目标】

1.病人无喉部痰鸣音。

2.病人无呼吸道堵塞及窒息发生。

3.SaO2>95%、血气指标正常。

【护理措施】

1.指导并鼓励清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清洁，维持室温18~22°C，湿度50%~60%，避免空气干燥。

3.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每~1小时1次。

4.监测体温每4小时1次。

5.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。

（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。

（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。

（3）吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间＜15秒，防止脑缺氧。

（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴液每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4~8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。

（5）意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。

（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。

（7）给鼻饲病人喂食时，抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。

八、中枢性高热P313

【相关因素】

1.丘脑下部、脑干、上颈髓损害或病变，导致中枢性体温调节失常。

【护理目标】

1.病人体温在正常范围。

2.病人未发生并发症。

【护理措施】

1.监测病人体温，每1～4小时1次。

2.体温＞38℃以上，即采取物理降温。

（1）体温38~39℃时，予以温水擦浴。

（2）体温＞39℃时，以30%~50%酒精200~300ml擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。

（3）夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除褥被。

（4）降温毯持续降温。

（5）物理加药物降温：

冰盐水200ml+APC（复方阿司匹林片）保留灌肠或灌胃。

3.降温30分钟后复测体温并记录。

4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：

（1）用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。

（2）用药半小时后配合使用物理降温。

（3）降温速度不宜过快。

（4）定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。

（5）病人出现寒战、鸡皮疙瘩、肌肉紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。

（6）由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，且液体输入每天不宜＞1500ml。

（7）冬眠低温治疗时间不宜过长，一般3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。

（8）停止冬眠低温治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。

5.降温过程中应注意：

（1）醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。

（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。

（3）热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换一次部位，防止烫伤、冻伤。

（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

6.鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

7.加强口腔护理，及时翻身。

九、有体液不足的危险P315

【相关因素】

1.高热、呕吐、腹泻、消化道出血。

2.尿崩症造成水、盐丢失。

3.使用高渗利尿剂。

4.脑脊液外漏。

5.神经原性糖尿病，产生渗透性利尿。

【护理目标】

1.病人体液丢失减轻或控制。

2.病人水、电解质维持平衡。

【护理措施】

1.按医嘱输液，准确记录24小时出入水量，出现异常，及时报告医生。

2.高热、多尿时，鼓励病人喝盐开水，以补充丢失的水分或盐。

3.高热时及时采取降温措施。

4.呕吐、腹泻、便血时暂禁食，以免加重胃肠负担、加重腹泻便血及呕吐。

5.遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。

如胃出血时以冰盐水300ml加去甲肾上腺素1mg洗胃。

6.尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖阳性时，遵医嘱使用抗利尿及降糖药物，如长效尿崩停、胰岛素。

7.严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。

8.脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

一十、有受伤的危险P316

【相关因素】

1.意识障碍。

2.精神障碍。

3.癫痫发作。

4.感觉障碍。

5.肢体活动障碍。

【护理目标】

1.病人不发生意外损伤。

【护理措施】

1.卧床病人使用气垫床。

2.协助病人改变体位时，动作轻稳、方法正确。

3.在对躁动、兴奋、幻觉等病人约束四肢时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容一个手指为宜，防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死。

4.对躁动、精神障碍病人派专人守护，必要时遵医嘱给予镇静剂。

5.癫痫发作时，正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折。

6.做好日常生活护理。

7.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，使用方法正确，防止烫伤及冻伤。

十一、有营养不良的可能P317

【相关因素】

1.因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。

2.呕吐、腹泻、消化道出血。

3.高热，代谢增高。

4.机体修复，需要量增高。

【护理目标】

1.病人的营养需要得到满足。

2.造成营养不良的因素减少或被控制。

【护理措施】

1.术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。

2.意识障碍、吞咽障碍病人，术后24小时鼻饲流质。

3.病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医生处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。

4.保证胃肠营养的热卡供给。

流质饮食6～8次/日，每次200ml；软食4～5次/日；高蛋白饮食3次/日；以使每天热量供给在～（3000～4000kcal）。

5.保持输液及静脉营养的通畅。

遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200～500ml等。

十二、有皮肤受损的可能P318

【相关因素】

1.病人因意识障碍、肢体瘫痪

2.伤口疼痛而不能自行改变体位，致局部长时间受压。

3.限制体位。

4.营养不良。

5.局部物理、化学刺激。

【护理目标】

1.病人无皮肤损伤

【护理措施】

1.评估病人营养状况、皮肤情况。

2.定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。

限制体位者，受压部位轮流减压。

3.及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。

4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50度左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。

5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。

6.勤剪指甲，防止自伤。

7.加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

十三、有引流异常的可能P318

【相关因素】

1.术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流。

2.引流袋位置过高、过低，引流管脱出、扭曲。

【护理目标】

1.维持病人各引流管的有效引流。

2.病人未发生因引流不当而加重病情

【护理措施】

1.术后病人，立即接引流袋于床头。

2.保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠。

3.适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管。

4.每天更换引流袋，准确记录引流量、色。

5.引流管一般放置3～4天即拔管，以免逆行感染。

6.留置引流管期间，加强引流管护理：

（1）脑室引流管的护理：

①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。

②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬膜下血肿，瘤卒中（肿瘤内出血）、脑疝形成。

③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。

④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水，电解质。

⑤术后1～2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。

⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。

⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。

（2）创腔引流的护理:

①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。

②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。

③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。

（3）脓腔引流的护理：

①引流袋低于脓腔30cm以上，病人卧位时脓腔位于高位，以期较快地引流脓液。

②术后24小时后方行囊内冲洗，以免引起颅内弥散性感染。

③冲洗时，每次冲洗量约为10～20ml，缓慢注入，再轻轻抽出，不可过分加压。

④冲洗后注药液并夹闭引流管2～4小时，以维持药效。

5.引流管逐渐向外退出，直至拔管。

（4）硬膜下引流的护理：

1.病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。

②引流袋低于创腔30cm。

③术后不适用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合。

十四、潜在并发症——颅内出血P320

【相关因素】

1.颅内压改变，使止血处再次出血。

2.术中止血不够彻底。

3.凝血功能障碍。

【护理目标】

1.警惕颅内出血先兆，一旦出现颅内出血，能及时发现，及时处理。

2.未出现因护理不当而导致颅内压升高。

【护理措施】

1.监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医生。

2.避免颅内压升高。

1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。

2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。

3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。

4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。

5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。

6）控制或减少癫痫发作。

7）正确护理各种引流管。

3.一旦发现颅内出血征象，立即报告医生，并遵医嘱处理。

1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。

2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。

3）配合做好再次手术准备。

十五、潜在并发症——尿崩症P321

【相关因素】

1.蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤。

2.手术创伤。

【护理目标】

1.尿崩症减轻或控制。

【护理措施】

1.对行碟鞍附近手术的病人监测尿量、尿糖、尿比重，每~1小时1次，准确记录24小时出入水量。

2.密切观察神志、瞳孔、生命体征，每1~2小时1次。

3.当尿量＞200ml/h，尿比重＜、尿糖阳性时：

（1）及时报告医生，遵医嘱应用抗利尿药物及胰岛素，并观察用药效果。

（2）指导并鼓励病人喝盐开水、以补充丢失的水分和盐。

（3）禁止摄入含糖食物、药物，以免血糖升高，产生渗透性利尿，使尿量增加。

（4）监测血糖每2~8小时一次。

（5）遵医嘱抽血查E4A（K+、NA+、CL-、CO2CP）并及时追查化验结果，以指导治疗。

4.随时更换尿湿、渗湿的衣被。

十六、潜在并发症——癫痫P322

【相关因素】

1.外伤致大脑皮层激惹或损伤。

2.颅内占位、脑血管疾病。

3.脑缺氧。

【护理目标】

1.清醒病人能述说发作先兆与诱因。

2.癫痫发作减少或得到控制。

3.病人无继发性损伤。

【护理措施】

1.病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。

2.高流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。

3.遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物。

4.消除或减少发病诱因。

1病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。

2关心体贴病人，避免病人情绪激动。

3按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。

4保暖，防止感冒。

5禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。

5.加强癫痫发作时的护理。

1专人守护。

2大发作时上、下臼齿之间置牙垫，防止舌咬伤。

3不强行按压病人肢体，防止关节脱臼或骨折发生。

4有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及呼吸受限。

5高流量输氧，以改善脑缺氧。

6发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起呛咳，甚至窒息。

7详细记录发作时间、性质、持续时间，以协助治疗。

6.短期内频繁大发作、间歇期意识不清者遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。

十七、潜在并发症——消化道出血P324

【相关因素】

1.丘脑下部损伤、脑干损伤。

2.鞍区、三脑室、四脑室、脑干附近手术。

【护理目标】

1.病人消化道出血能被及时发现并妥善处理。

2.病人不发生窒息，无肛周糜烂。

【护理措施】

1.密切观察病人有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等。

2.病人出现消化道出血时应暂禁食，以免加重胃肠负担。

3.消化道出血的护理：

1）安慰清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理。

2）意识障碍及呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生。

3）遵医嘱立即经胃管抽吸胃内残余液后，以冰盐水300mL加去甲肾上腺素1mg反复洗胃，然后注氢氧化铝凝胶30~50mL以止血，保护胃黏膜。

4）遵医嘱静脉或肌内注射止血药。

5）出血停止后，试喂少量牛奶，以后逐渐增加饮食量。

4.密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量。

5.多次反复出血者，遵医嘱输血。

6.随时清理便血病人的床单，清洁肛周，抹洗会阴及臀部，必要时使用抗菌素油膏保护会阴、肛周，防止溃烂。

十八、潜在并发症——感染P325

【相关因素】

1.外伤致皮肤破损。

2.气管切开后呼吸道与外界相通。

3.脑脊液外漏。

4.有创颅内压监护。

5.留置引流管：

脑室引流、留置导尿等。

【护理目标】

1.病人不发生感染。

2.病人感染征象被及时发现，得以控制。

【护理措施】

1.进行无菌操作时，严格执行操作规程。

2.密切观察病人感染的征象，遵医嘱合理使用抗生素。

3.控制探视，减少外源性感染因素。

4.鼓励并协助病人进食营养丰富的食物，以增强机体抵抗力。

5.正确护理气管切开及其他管道的护理：

1）气管内导管消毒，每4-6小时一次；伤口换药，每4-6小时一次；

2）吸痰时注意无菌操作。

3）引流袋不可抬高，防止逆行感染。

4）每天（冬季隔日）更换引流袋。

5）对留置导尿病人每天清洗、消毒尿道口2次；女病人月经期，保持会阴部清洁。

6.如有皮肤破损，及时换药，防止受压。

7.做好脑脊液外漏的护理。

8.监测体温，每4~8小时一次。

十九、预感性悲哀P326

【相关因素】

1.肢体瘫痪

2.面神经损伤：

面瘫、眼睑闭合不全。

3.社会角色改变：

男性乳房发育，女性长胡须，幼年体型等。

4.生活方式改变：

卧床、轮椅、跛行、性欲减退等。

【护理目标】

1.病人能正视现实，接受生活方式、自身形象的改变。

2.积极乐观地生活。

【护理措施】

1.术前向病人讲述和解释手术的必要性，使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变。

2.对于后遗症病人加强心理护理，鼓励病人正视现实，积极配合治疗，使后遗症减轻。

1对面瘫病人，随时清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次，每次30分钟以上。

2眼睑闭合不全者，用氯霉素眼药水滴眼，每天3次，四环素眼膏图涂眼，每晚1次，戴眼罩，防止暴露性角膜炎。

3肢体瘫痪者，坚持肌肉训练。

3.指导病人家属关心病人出院的生活：

（1）对生活自理能力丧失者，协助其日常生活，不能责备病人.

（2）随时和病人交谈，沟通思想，允许病人适当发泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。

（3）了解病人心理状态，有自伤、伤人倾向时，避免让病人独处，不让其接触能伤人的物品

（4）让病人参与健康有益的活动，如残疾人联谊会，使病人感受到人生的乐趣。

4.为病人提供修饰的技巧：

（1）男性乳房发育病人衣着宽松。

（2）女性长胡须病人避免化浓妆，必要时使用脱毛剂。

（3）骨瓣缺损病人，宜留长发、带帽，并防止硬物碰伤。

较大骨瓣缺损者，术后半年行骨瓣修复术。

5.教会病人重新设计自我形象，适应病后生活方式。

（1）轮椅的使用及注意事项。

（2）拐杖的使用及注意事项。

（3）卧床生活注意事项。