ARDS机械通气.docx
《ARDS机械通气.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ARDS机械通气.docx（12页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
ARDS机械通气
12个临床问题：
掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%〜50%。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施。
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法GRADE（GradesofRecommendation,
Assessment,Development,andEvaluation,即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称r指南」）。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方而的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气
（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HF0V）和一氧化氮（NO）吸入等。
但由丁-ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
指南制定的方法学
1.指南制定委员会成员的组成
指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。
2.临床问题的构建
12个临床问题都通过rPICOj方法进行构建，即每个临床问题的提岀应明确说明人群（Patient）、干预措施
（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。
3.文献检索和数据整合
针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与;若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。
4.GRADE方法
在证据质量和推荐强度的评价中，采用GRADE方法。
该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。
GRADE方法将推荐强度分为两类，即「强推荐J和r弱推荐J。
推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。
分类
强推荐
rx-J
利弊间权衡利明显＞弊弊明显＞利利可能＞弊
推荐意见
大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益
弱推荐
弊可能＞利
指南制定工作组对此推荐意见不是很确信・此时•临床医务人员应恨据证据质量评估和患者意愿和价值观进冇综合选择
推荐意见的描述描述为"我们推荐……”
描述为“我们建议……”
在推荐意见制定过程中・专家组会对某些临床问题提出“无明确推荐意见（UG）”•即此时利弊相当.未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等•
ARDS患者机械通气的管理
问题1：
容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择?
i种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。
1践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。
ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明
竄行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和Fi02等参数。
I翅嘶afe普鶴fcawft觀啲阳魁'莉死茕但在临床齧荐意见：
建议刚:
早期中重度ARDS患董（PaO^/FiO/lSOmmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱I藉聊OiM）（护中级证据质量）。
I
1的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生；但1得性衰弱等严重并发症的发生。
早期短时（48h）应用肌松药可以改善患者的
I理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。
目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻
加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重（Pg/Fi0K150nimHg）应考虑短时间（<48h）应用肌药。
中级证据质量）。
随着ARDS「婴儿肺」概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT：
10-15ml/kg）可能会导致ARDS
题3：
成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略邙艮制潮气量和平台压）？
通牌盔勰附林删備IIM删■!
帥护睥岳腐喻制VTW7rnl/kg和平台压^SOcmH^O）强推荐，
BS
小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究的设置方法。
逐渐降低VT水平至6ml/kg（理想体重）。
题背景：
床实施：
避免自主呼吸的干扰。
若平台压>SOcmH^O,应逐渐以Iml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kgo降节至35次/min,同时应注意气体陷
想体重的计算方法：
男性：
理想体重（kg）=50+0.91X［身高（cm）—152.4］；女性：
理想体重（kg）=45.50.91X［身高（cm）—152.4］□
|W星
辭鞠按降低VT后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35次/min）,但部分患者仍会岀现严重的高碳酸血黔辭歳页内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用允
I】爛Je?
LA技术，如ECMO、体外CO?
清除技术等。
'；"4*S■£以exRMBSSSdli^lWMmSjJiiCTrLIrMaSUt£IBMKWmWI11H
4/1I-
kt
r・sH
昭后pH仍低于7・2）,有条件单位此时可考虑联聾但对于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能
胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过30cmHcOo
此外，对于重度ARDS患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。
建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压＞20〜25cmHe和维持呼气末跨肺泡压＞OcmHcO□
问题4：
高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？
推荐意见：
建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（＞12cniHe）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：
对TARDS患者PEEP具有非常重要的生理学效应：
复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。
但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。
临床实施：
从研究数据得知，高水平PEEP（＞12cmHe）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益
于中重度ARDS患者。
因此，轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP治疗。
若ARDS患者岀现了下列情况之一，即可认为肺可复
张性高：
（1）Pd0m/Fi02在PEEP二5cmH20时V150mmHg；
（2）PEEP由5cmH20增加至15cmH2020min后，患者出现两种或以上的下述情况：
PaO,增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。
对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平PEEP治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP治疗。
在临床实践中，个体化滴定PEEP的方法很多（表6）O
ft■方快
PFEP-FrOj"
食a压tt
«A床*见的pLEpiirth法
结ftH：
KP»no,的■节达《真合U你（P・655-88owbIIkft88%・95鼻）
4过®iS压剑》评佑MCFK.■节陀EPft碍气I：
跨1»压＞0•缁特N泡在耳气未的开tt状弋束KM泡fKRT25iwHjO
在待的式卩・《«圧力討》«线的91^公和计）1皿力齐应力播ft＞l・ft不斤工P水T较5布＜1・《朋应就PF"泡
p・、•线a；*
气末正压；"片：
《氛以厦汕《＜从劝脉氧分压：
力•容帜mmHr.0.133kP＞；
Icrall}＜）＞0.098
开第«歼:
汕设■于较«水平PFKP水T直列岀•伽性下»设・PUTTKAnft位«点之上丨-2cmM,O
出LUrrjfl声WfMma號打术估iwit的»«愴况
问题5：
FiO?
如何设置？
推荐意见：
调节Fi02水平维持ARDS患者Sp0m88%〜95%和Pd0255〜80mmHg（UG,极低级证据质量）。
问题背景：
ARDS患者常需提高FiOr以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。
但过高FiO?
亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于ARDS患者，如何调节FiCb仍不清楚。
临床实施：
建议ARDS患者机械通气时，应结合其他通气参数调节FiO?
水平维持SPO288%-95%和Pd0：
：
55~80mmHg,以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低FiOoo
临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗冃标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至100%。
此时虽有可能会岀现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重ARDS肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。
此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调FiOi不会增加患者的病死率。
因此，当ARDS患者岀现危及生命的低氧血症时，应积极上调FiOr维持基本氧合（Sp0288%〜95%和
Pd0：
：
55〜80mniHg）,保证机体氧供。
问题6：
成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM?
推荐意见：
建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）O
问题背景：
RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。
临床实施：
临床中常见的RM方法如表7所示。
到目前为止，未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。
应注意以下几点问题：
（1）在大多数显示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PdO/FiOQQOOmmHg）,因此，
RM可能对于这些患者更有效；
（2）目前研究发现RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长4〜6h,因此多数学者建议通过PEEP递减法设置RM后的PEEP水平；
（3）预测RM实施可能有效的因素包括早期ARDS患者（机械通气时间〈48ar*ds二""peep二"">30nil/cniH20）和胸壁顺应性正常患者；
（4）对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施RM应慎重。
«7临床实備肺镇JKF仏的谢用方汎
«険方法
CPM»水V30-50im}<20.*t|$20-40.
压力通汎tt
压力«制«代«式・■»鼻PFRIOJS和PEEP25.30r«H,O,feHnR达列40*
45cmH丄仆•怡特2min
叹气tt（Wn）5
«分带3衣««的叹弋碑《•叹气呼•讯平台压达«45rmKjO
«出堆加PhEP*口毎次5水孚达«
30rmHN.ft持30方式Bft他EP水甲和堆IWVT««««««通气
l&l*"：
卜：
卩««広
M»（每分Hitit2次>堆加PEEP水T至《«水字
ttePAP：
持内正压通气tPFEPrlf气末正压订cwHjO.O.aWLP.
问题7：
与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：
建议重度ARDS患者（PaO/FiOKlOOmmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：
俯卧位通气通过体位改变增加ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧合。
此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻VALI的发生。
临床实施：
由数据可知，目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度ARDS（Pd（VFi0K100〉12h/d）。
在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见（表8）O
««—此ixr研究中俯卧位通气与仰卧位通气常见并发症的比较
并发症
俯卧位通气ffl（%）
仰卧位通代组（%）
压疮
42
呼吸机W关W炎
21
非计划拔管
10
繍管进入主支气管
2
1
气管蛹管墙《
16
10
动静脉内导管脫岀
9
6
飞切套管脱岀/打折
3
4
气胸
6
7
心脏*停
14
18
心动过谨/过缓
17
16
问题8：
与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？
推荐意见：
建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。
问题背景：
由于yppv可以避免人工气道的建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的呼吸衰竭。
与传统氧疗方式JiBPV可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水W改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。
临床实施：
由于ARDS的病因和疾病严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一口失败，患者病死率高达60%〜70%。
因此，早期mXPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高YPPV治疗ARDS的安全性。
临床中常见的测NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素如納示。
«9他测\VV\治疔\HI）S失败的囱危因索
«测NPPV治疗ARDS失败的«危因索
年的>58岁
広染性休克
代谢性《中«
满Wt学迄斷不明fil
外科术岳并发急性肾功能不全和心肌«死
站础PaOj/FiOj<140mmHg
NITV治疗厉Ih.Pa（）2/h（）2<175nmiHg：
llf吸«車>25次/min；pH<7.37
NPPV治疗时出现高通气需求.to分忡通气*>14lymin.潮气I>500mltt：
NPPV：
无创正压通气:
ARDS：
急性呼吸音迫综合征:
Pa（）2：
动
脉H分压；片①：
吸氛玻度；1mniHg=0.133kP-
问题9：
体外膜氧合（ECM0）是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：
建议给重度ARDS患者机械通气联合ECM0治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者机械通气联合ECM0治疗（弱推荐，极低级证据质量）。
问题背景：
ECM0是ECLA技术中的一种，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，同时能保证全身重要雌
的氧供。
目前它在新生儿领域中的应用较为广泛，但在成人患者中的应用仍存有争议。
有临床研究显示，ECM0是治疗该类患者非常有效的呼吸支持方式，能救70%〜80%重症患者的生命。
临床实施：
虽然目前有1颇T研究支持早期应用ECM0治疗重症ARDS患者，但ECM0技术具有操
作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床进觥M0治疗
时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家屈充分沟通，切不可盲开展M0技术，必要时可转a丰富ECM0临床经验的位。
对于重症ARDS患者，目前ECM0是重症ARDS患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。
一般讷，当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施ECM0：
采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和
HF0V等处理，在纯氧条件下，Pa02/Fi02<100>600mmHg；通气频率>35次/min时，pH<7.2>30cmH20；年齡5岁；机械通气时间〈7〜lOd；无抗凝禁忌。
问题10：
体外C02清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：
重症ARDS患者目前不宜常规应用体外C02清除技术（UG,中级证据质量）。
问题背景：
虽然肺保护性通气策略能显著改善ARDS患者的临床转归，但有研究显示33%重症ARDS患者
在小潮气量通气时肺组织亦会出现过度充气和肺部炎性反应水平显著增高的现陳
为减少此类患者VALI的发生，有必要进一步降低潮气量或吸气压，即采用r超保护性通气策略」，其主要内容包括超小潮气量（W4nil/kg,—般在2-4ml/kg）通气、平台压W20〜25cmH20和高PEEP维持肺泡复张等，同时联用体外CO,清除技术（ECC02R）应对严重的CO］潴留。
临床实施：
由研究可知，目前证据暂不能支持该技术在临床中的常规应用。
对于中重度ARDS患者，体外CO,清除技术可能会增加d/60d内的无通气辅助时间，但仍需大规模的临床研究进一步证实。
问题n：
HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：
建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：
HFOV是一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量（l-4ml/kg）和高通气频率（3-15Hz,即180〜900次/min）。
在理论上，HFOV是一种理想的肺保护性通气策略，通过较高的平均气道压持续维持肺泡开放，改善氧合；同时因其潮气量很小能避免肺泡过度牵张，减轻VALI的发生。
临床实施：
由数据可知，HFOV未能改善ARDS病死率，而且可能会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV目前不能常规应用TARDS患者。
尽管如此，多数研究均显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。
在临床实施中，为改善HFOV治疗效果和降低其相关并发症的发生应注意以下几点：
（1）患者选择：
ARDS患者病因很复杂，肺部损伤程度也不一致，因此，不同患者对HFOV治疗可能会存在不一样的反应。
（2）参数设置：
冃前对于最佳的HFOV参数设置尚无统一标准，但前期研究提示HFOV应避免较高的平均气道压（尽量<30>7Hz），减少循环抑制和肺泡过度充气。
（3）尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和RM等）以期发挥其叠加效应来改善临床效果，但关于此方而的临床研究还较少。
（4）注意严密监测HFOV相关并发症的发生，若有条件可进行右心功能的监测。
一口发现HFOV无效或病情恶化，应立即改换为其他通气方式。
问题12：
吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？
推荐意见：
建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：
吸入NO因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于ARDS患者以纠正低氧血症。
虽然吸入NO能显著改善生理学指标，但对临床转归的影响仍不明确。
临床实施：
由数据可知，吸入NO治疗未能改善ARDS患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，因此，吸入NO治疗不能常规用于ARDS患者。
但在临床实践中，吸入NO能显著改善患者氧合，对丁临床应用吸入NO经验丰富的单位可将其作为重症ARDS患者难治性低氧血症的补救措施。
升级会员 