诺欣妥治疗扩心病一例.pptx

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诺欣妥对扩张型心肌病的应用探讨,一.病历汇报二.诺欣妥作用机制三.诺欣妥的适应症和禁忌症四.总结,2,汇报内容,3,一.病历汇报,患者：

男性、80岁、2017年03月17日入院主诉：

呼吸困难2年，加重2个月症状：

患者2年来常于活动后或夜间出现呼吸困难，在我科诊断为“扩张型心肌病”，坚持服用药物。

2个月来，患者反复出现胸闷、气短，夜间阵发性呼吸困难，平卧不能入睡，伴有乏力和下肢浮肿体征：

BP120/80mmHg，P80次/分，R18次/分；双肺呼吸音粗，下肺散在湿啰音，双下肢水肿。

4,基本信息,5,辅助检查,心脏彩超结果：

1.左室舒末内径88mm左室缩末内径=77mm右心室内径=20mm4.EF=26%5.心肌弥漫性运动减退,6,辅助检查,心电图：

完全性右束支传导阻滞IAVB心律失常成对室早,7,其他检查结果,患者家属自诉既往行冠脉CTA检查未见冠脉狭窄,8,临床诊断,扩张型心肌病心脏扩大心功能不全心功能III级心律失常RBBBIAVB成对室早,9,螺内酯:

20mgqd洛汀新:

10mgbid倍他乐克缓释片：

23.75mgqd地高辛：

0.125mgqd呋塞米：

40mgqd,既往服药情况,入院后治疗方案调整,03月19日：

+诺欣妥：

100mgbid+异乐定：

1粒qn03月24日出院,患者无夜间呼吸困难体重维持在干体重,入院当日（03月17日）-洛汀新+静脉泵入硝普钠+托拉塞米:

20mgbidiv+西地兰：

0.2mgqdiv+米力农10mgivgtt+螺内酯20mgqdpo次日，症状明显缓解，夜间可平卧，10,11,出院后治疗方案及疗效药物用法及用量,20mgqdpo,呋塞米氯化钾缓释片,0.5gtid,螺内酯,20mgqdpo,诺欣妥,100mgbid23.75mgqdpo，逐渐加量到1片,倍他乐克拜阿司匹林,100mgqdpo,可定,10mgqdpo,BP维持于110/70mmHg,HR65次/分钟，无夜间呼吸困难，下肢浮肿消失日常生活逐渐可以自理,口服用药,治疗效果,出院后8个月主要实验室检查,心脏彩超结果：

1.左室舒末内径80mm左室缩末内径=65mm右心室内径=19.5mm4.EF=40%5.心肌弥漫性运动减退,出院后8个月主要实验室检查,心电图：

RBBBIAVB,14,其他检查结果,心脏彩超变化,时间,EF,2017.03.172017.12.10,左房内径（mm）49.642.4,右室内径（mm）2019.5,左室舒张末内径（mm）8880,右房大小（mm）48*4648*64,26%40%,用药8月后心衰指标对比,NT-proBNP,2017.03.1715313（pg/ml）,2017.12.105378（pg/ml）,NT-proBNP变化,诺欣妥可以显著改善慢性心衰的短期预后,1166,6,沙库巴曲,缬沙坦,6个缬沙坦分子（阴离子）,NovartisDataonFile:

沙库巴曲缬沙坦InvestigatorsBrochureEdition16,March25,2015;Fengetal.TetrahedronLett2012;53:

2756;,诺欣妥最小晶体结构单元由以下组成2-6个沙库巴曲分子（阴离子）-6个缬沙坦分子（阴离子）-18个钠离子（阳离子）-15个水分子缬沙坦的分子基团与沙库巴曲的分子基团以氢键相结合,诺欣妥2D结构1,电子显微镜下的诺欣妥晶体形态2,诺欣妥是一种新型的盐复合物晶体,McMurrayJJ.NEnglJMed.2010;362:

22838FrancisGS,etal.AnnInternMed.1984;101:

37073.KrumA,AbrahamWT.Lancet.2009;373:

94155,RAAS和交感神经系统过度激活促进心衰的发生发展,死亡和并发症:

心律失常、泵衰竭,心衰症状:

呼吸困难、水肿、乏力,心室重塑左室功能进行性降低,血流动力学改变液体潴留,RAAS和交感神经系统过度激活,心肌细胞的损伤引起心脏的大小、形状和功能的改变,血管收缩、纤维化、细胞凋亡、心肌肥大增生,HFrEF症状&进展,利钠肽系统（NPS）,NPRsNPs,1.McMurrayetal.EurHeartJ2012;33:

1787847,2.Figurereferences:

Levinetal.NEnglJMed1998;339:

32185.Schrier22:

2742,利钠肽系统在心衰中发挥有益作用,抑制心室重构纤维化心肌细胞肥大增生,扩张血管利钠/利尿血压,交感神经系统活性血管加压素醛固酮,RAASAngII收缩血管血压交感神经系统活性醛固酮,AT1R,-阻断剂,心肌细胞肥大增生纤维化,心率心肌收缩力,1,1,2受体,SNS肾上腺素去甲肾上腺素收缩血管,RAAS活性,血管加压素,RAAS抑制剂（ACEI,ARB,MRA）,“金”三角4.Kemp365371,?

ARNIvsRASI的区别,HFrEF症状&进展,利钠肽系统（NPS）,NPRsNPs,抑制心室重构纤维化心肌细胞肥大增生,扩张血管利钠/利尿血压,交感神经系统活性血管加压素醛固酮,RAASAngII收缩血管血压交感神经系统活性醛固酮,1,ATR,-阻断剂,心肌细胞肥大增生纤维化,心率心肌收缩力,1,1,2受体,SNS肾上腺素去甲肾上腺素收缩血管,RAAS活性,血管加压素,RAAS抑制剂（ACEI,ARB,MRA）,诺欣妥,缬沙坦,LBQ657（NEP抑制剂）,沙库巴曲,（AHU377;,前体药物）,PARADIGM-HF研究：

奠定了诺欣妥的应用基础,McMurrayetal.EurJHeartFail2013;15:

1062-73,47,个国家,985个中心,353,例患者,8,442例患者,（p,随机分配）,2周,1-2周,2-4周,单盲导入期,诺欣妥,依那普利10mg,BID,200mgBID,洗脱期36h,洗脱期36h,双盲期,依那普利10mgBID（n=4212）,诺欣妥200mgBID（n=4187）,入选标准年龄18岁NYHA分级为II-IV级左室射血分数40%,后修正为35%BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml（既往12个月内心衰住院BNP100pg/ml或NT-proBNP400pg/ml）ACEI/ARB治疗至少4周,主要排除标准症状性低血压，在筛选时收缩压100mmHg或在随机化时95mmHg在筛选或随机化时估算肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2体表面积，或筛选至随机化时eGFR降低25%（修订为35%）筛选时血清钾5.2mmol/L，或导入期结束时血清钾5.4mmol/L不可接受ACEI和ARB治疗的副作用,McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371（11）:

993-1004,100mgBID,PARADIGM-HF研究的设计,基线特征

（1）人口统计学特征,McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:

9931004,McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:

9931004,基线特征

（2）入选患者合并症,诺欣妥显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%,0,180,360,900,1080,1260,20%,0,40,事,件10,发积累,生20,）%30（率,540720随机分组后时间（天）,主要终点：

心血管死亡或心衰住院诺欣妥（n=4187）依那普利（n=4212）风险比：

0.80（0.73-0.87）P0.001,McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371（11）:

993-1004,诺欣妥适应症和禁忌症,适应症年龄18岁,禁忌症症状性低血压，在筛选时收缩压100mmHg或在随机化时95mmHg,NYHA分级为II-IV级左室射血分数40%,后修正为35%,血清钾5.2mmol/L随机化时估算肾小球滤过率（eGFR）30ml/min/1.73m2,BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml,不可接受ACEI和ARB治疗的副作用,国际指南对ARNI替代RASI的推荐,2017美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）美国心衰学会（HFSA）指南对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率I类推荐，B-R类证据,2016欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊断治疗指南对于经ACEI、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险（I类推荐，B类证据）,1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:

S1071-9164（17）30107-02.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:

ehw128MCC批号EN61801222有效期2019-01-11，过期资料，视同作废,诺欣妥用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAII-IV级，LVEF40%）成人患者。

降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），可与其他心力衰竭治疗药物（例如：

受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用,适应症,用法4用量,前期治疗,诺欣妥治疗,ACEI,ARB,目前未服用ACEI或ARB,患者耐受的情况下，诺欣妥服用2-4周，剂量倍增一次，直至目标剂2量00：

mg每天两次,起始剂量：

50mg每天两次,起始剂量：

100mg每天两次,服用低剂量ACEI起始剂量：

50mg每天两次,服用低剂量ARB起始剂量：

50mg每天两次,起始剂量：

100mg每天两次,患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg每天两次,患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg每天两次,患者耐受的情况下，服用2-4周后剂量加至100mg每天两次,四.总结,诺欣妥可以显著顽固性心衰的症状及心衰指标诺欣妥应用的适应症和禁忌症需把握诺欣妥可能新的心衰治疗的一线用药,总结,THANKS谢谢大家,