中国医师协会冠脉介入培训第资料讲解.docx

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中国医师协会冠脉介入培训第资料讲解

心血管介入培训第7月答案

1、对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。

2、不稳定心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。

高危患者主要包括：

反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的ST段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。

3、对于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

根据患者就诊的时机以及初始治疗的不同分为不同的策略：

（1）直接PCI：

在急性心肌梗死发病12小时内行PCI直接开通IRA。

直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。

建议进门-球囊开通时间控制在90分钟内。

对于12小时内（特别是3-12小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。

对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。

对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至36小时。

而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。

（2）转运PCI：

首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。

（3）补救PCI：

溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PCI。

（4）易化PCI：

发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。

2、冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？

冠脉介入治疗（PCI）术前准备一、各种辅助检查:

1．三大常规2．肝、肾功能，血脂分析，血糖3．乙肝五项4．血凝四项5．心电图6．胸透7．心脏B超二、术前用药:

阿斯匹林波立维：

急诊PCI300mg，st；75mg，qd。

择期PCI75mg，qd。

3．调脂药物：

舒降芝20mg,qn。

4．低分子肝素5000uIHbid。

三、术前谈话四、了解病人有无药物过敏史。

五、术前医嘱1．定于ⅩⅩⅩ时间在导管室局麻下行冠脉介入治疗术。

2．中午进食。

3．双侧腹股沟备皮。

4．安定10mg,im术前30分钟。

5．利多卡因0．1X4支肝素0．1X3支地塞米松5mgX1支非那根50mgX1支多巴胺20mgX3支硝酸甘油5mgX2支阿托品1mgX2支硝酸甘油气雾剂1支优维显370100mlX3瓶或欧苏100mlX3瓶或欧乃派克350100mlX3瓶以上为术中用药。

六、术后医嘱：

1．绝对卧床右下肢伸直24小时。

2．砂袋压迫8小时。

3．注意局部有无渗血及右足背动脉搏动情况。

4．多饮水。

5．抗生素。

6．心电监护及血压监测。

7．极化液500mlivdripst。

3、

（一）PCI适应症

（二）早期策略1.直接PCI2.转运PCI3.补救性PCI（三）患者的风险评估1.患者基本情况及基础疾病因素

（1）年龄

（2）性别（3）心脏功能（4）糖尿病（5）肾功能（6）合并疾病2.冠脉病变解剖因素（四）术前准备（五）PCI策略以及手术支持1.药物支持

（1）硝酸甘油

（2）肝素（3）GPIIb/IIIa受体拮抗剂2.器械支持

（1）临时起搏

（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置（六）术后用药、监测和随访1.术后用药

（1）抗血小板药物治疗

（2）抗凝治疗（3）术后水化（4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗；3）糖尿病治疗；4）ACEI；5）ARB；6）醛固酮拮抗剂；7）beta受体阻滞剂；2.术后监测

（1）症状

（2）生命体征（3）心肌损伤标志物。

（4）血肌酐（5）心电图3.术后随访。

二、PCI操作过程

（一）手术入路的选择1.经股动脉途径2.经桡动脉途径3.肱动脉途径

（二）导引导管置入（三）导引导丝的准备和置入

（1）导引导丝的准备

（2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三PCI效果评价

（一）造影成功标准

（二）手术成功标准PCI达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊CABG）；（三）临床成功①近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；②远期临床成功是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续6个月以上。

4、一、抗血小板聚集药：

阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维、泰嘉）1.单独使用推荐剂量范围内的抗血小板药物，非心脏手术术前可以不停药。

2.接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且冠心病病情稳定如稳定性心绞痛，可以停用阿司匹林7d，但术后48h内应尽快恢复抗血小板治疗。

3.联合服用氯吡格雷和阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。

目前，抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期急性冠状动脉综合征的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。

必要时可能需要推迟外科手术。

4.对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。

主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。

目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷应停用7d以上，这些药物在硬膜外导管拔出后均可恢复使用。

二、抗凝血因子的药物1.维生素K拮抗剂——华法林华法林口服后8～12h才发挥作用，1～3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2～5d。

服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：

1.术前停用华法林3～5d，术后尽快恢复华法林治疗。

2.减少华法林剂量使INR维持在1.5左右。

3.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。

采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。

1.动脉栓塞30d以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。

2.大多数病人，择期手术术前停用华法林4～5d，使INR自然下降。

停药第2天起复查INR，当INR下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素治疗。

这种情况多数发生在手术前一天或当天。

3.术前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。

4.如术晨INR＞2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。

5.大多数外科手术可以在INR≤1.5时安全实施。

在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

6.新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。

当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X。

术后何时启用华法林？

1.当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用低分子肝素推荐或普通肝素勿使用负荷量2.重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素；硬膜外镇痛病人避免使用肝素。

3.一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。

当INR连续2d以上2.0时停用普通肝素或低分子肝素。

如果病人在INR2.0之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。

2.普通肝素持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTF。

如果APTT介于对照值1.5～2.5倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值1.5倍仍有发生凝血可能；2.5倍就有出血危险。

UFH相关的出血风险随剂量增加而增加。

通常肝素须在术前6h停用，术后12h可酌情恢复使用，同时须做好APTT监测。

普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。

另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。

3.低分子肝素低分子肝素一般须在术前12h停用，低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓是安全有效的。

对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后12h内手术者，手术前12h内不再使用低分子肝素，术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。

对于髋部周围骨折延迟手术者，应自入院之日开始综合预防，术前12h停用低分子肝素。

若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。

术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

4.利伐沙班4.1术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大手术（如神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术），建议应在末次给药24h后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者。

4.2术中对于术中需要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/大血管手术，在术前按手术需求进行利伐沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝。

如需急诊手术，术前应监测凝血功能并给予凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrates，PCC）或新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP）。

低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药。

如可能，避免在利伐沙班给药后2~4h进行有创操作。

4.3术后

（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定且止血充分的情况下，应在术后6~10h恢复利伐沙班给药。

（2）术中使用肝素/低分子肝素抗凝的手术，术后止血充分且临床情况稳定后，术后12~24h恢复利伐沙班给药。

（3）对于高出血风险的患者，在术后24h后重新开始利伐沙班给药。

尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。

（4）手术后重新开始利伐沙班给药时不需要其他抗凝药物进行桥接。

（5）对于术后需要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患者（如腹部手术），可以先使用非口服抗凝药物直到可以开始口服利伐沙班4.4轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。

因此，应密切监测神经受损的体征和症状。

目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式。

如果实施有创性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班给药需延迟24h。

4.5.硬膜外留置导管术后使用硬膜外留置导管的患者如同时抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不推荐同时使用利伐沙班。

拔出留置的导管后至少6h后才可给予利伐沙班。

总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。

5、在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。

同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。

最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。

在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。

6、对于单支血管病变的病人来说，冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。

与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择。

同样，冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择，特别是左主干近段或开口处病变。

如果从创伤和花费角度考虑，冠状动脉介入治疗具有明显优势，这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉介入治疗的重要原因。

对于多支血管病变，以前人们似乎更倾向于冠状动脉搭桥。

目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果。

总之，如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择，抑或联合治疗，要根据病人的具体情况决定，比如心功能、病变部位、弥漫程度、合并的临床情况以及经济承受能力等综合考虑决定。

另外，如果介入治疗和外科搭桥均适合，则尽量首选介入治疗，为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。

7、对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。

因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：

第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。

NSTE-ACS的PCI指征以及手术时机更为复杂。

其治疗策略取决于危险分层。

根据目前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。

8、STEMI早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA），以尽可能地挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。

直接PCI：

对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。

转运PCI是直接PCI的一种。

主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。

易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI。

指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+GPIIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。

补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

9、糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、小血管病变、长病变的发生率较高。

胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。

糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。

糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。

适应症：

DES置入是糖尿病患者PCI的最佳选择。

DES显著降低再狭窄的发生率。

高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。

早期PCI的获益与非DM相似。

DM合并STEMI的患者获益于早期再灌注治疗，获益与非DM相似。

需考虑以下两方面：

1.治疗策略的制定：

多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？

介入与搭桥哪种重建策略更佳？

2.临床效果的评估：

采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？

远期不良心血管事件是否增加？

注意事项1.DMAMI患者，急诊PCI手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非DM无显著差异。

根据患者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。

如果血直径≥3.5mm且病变处有明显的血栓征象，宜选用裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。

2.糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES可以显著降低此类患者的再狭窄绿。

因此，小于3.0mm的血管病变，应首选DES。

糖尿病左主干病变、分叉病变、弥漫长病变、LAD病变的患者行PCI也应考虑DES。

3.糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者，手术应首选CABG。

4.他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况，提高糖尿病患者无心脏事件生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。

10、心源性休克（CardiogenicshockCS）是指充分纠正前负荷不足等情况下，因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征。

临床特点主要表现为顽固的低血压状态及组织灌注明显减低。

本病多见于急性心肌梗塞，目前仍为急性心梗住院患者的首位死亡原因。

临床表现可以表现为SBP90mmHg；血压迅速下降30mmHg；HR100bpm；脉搏细速；心音减弱；皮肤湿冷；尿量30mL/hr；胸痛；呼吸急促；心输出量减少。

治疗原则：

1.迅速恢复梗死相关血管的血流是治疗休克的关键。

2.再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施。

3.在急性闭塞的血管再通后，充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭，是降低病死率的关键。

早期心源性休克首选IABP植入，随后行急诊CAG明确冠脉病变类型。

但是如果预计开始PCI时间大于90min，并且在AMI发生后3h内，患者没有抗栓治疗禁忌症，可以迅速将患者转入CCU，先行抗栓治疗。

急诊CAG结果为1~2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变，则PCI罪犯血管；若是严重的3支冠脉病变或左主干病变，则推荐首选急诊CABG，但若无法实施急诊CABG，则可以PCI罪犯血管（IRA）。

1~2支冠脉病变或轻度的3支冠脉病变患者急诊PCIIRA后可以考虑择期PCI处理其他病变血管。

3支冠脉病变或左主干病变急诊PCIIRA后可以考虑择期PCI或者CABG处理其他病变血管。

365医学网转载请注明　　晚期发生的心源性休克患者，行心脏超声检测明确心脏器质性病变导致的休克，迅速将患者转入CCU，在IABP支持下行急诊CAG。

依据CAG结果，选择进一步处理方法，策略同早期发生心源性休克患者。

365医学网转载请注明　　如果在有效的再灌注治疗及IABP基础上，休克持续存在，考虑使用左室辅助装置。

再灌注治疗前的措施包括IABP植入、中心静脉通道建立、积极的药物治疗、麻醉准备及支持等。