手术记录模板.docx

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手术记录模板

平顶山市计生科研所

手术记录

门诊号：

科别：

床号：

手术日期：

病案号：

姓名

性别

年龄

住址

手术前诊断：

巧克力囊肿拟施手术：

腹腔镜卵巢囊肿剥除

手术后诊断：

盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿

已施手术：

腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查

手术者：

王洪宝第一助手：

马曙铮第二助手：

张迎春守护：

麻醉师：

刘玉钦麻醉式：

持续硬膜外品名：

用量：

手术中药物治疗：

见麻醉记录单

手术经过：

1、患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度。

2、胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外

阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管。

3、脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹

维持压力１４mmＨg。

4、横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，

顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：

子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与

子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连。

5、下

腹部穿刺：

左１０mm，右５mm。

6、①钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正

常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右

输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放

置速即沙止血。

②转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点。

③ＮＳ冲洗盆

腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导

尿管。

④术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理。

送检查标本：

手术者：

记录者：

平顶山市计生科研所

手术记录

门诊号：

科别：

床号：

手术日期：

病案号：

姓名

性别

年龄

住址

手术前诊断：

双侧卵巢囊肿拟施手术：

囊肿剥除术+左输卵管切除术

手术后诊断：

左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移

已施手术：

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术

手术者：

王洪宝第一助手：

马曙铮第二助手：

张迎春守护：

麻醉师：

刘玉钦麻醉式：

全麻品名：

用量：

手术中药物治疗：

见麻醉记录单

手术经过：

全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及

IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。

患者取平卧位，常规消毒腹部术野，

铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力

15mmHg。

套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml

暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出

绒毛样组织。

左侧卵巢囊性肿物约4×3×3cm大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部

扭转180度，大者约10×8×7cm大小，小者约5×4×3cm大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未

见异常。

行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。

于左输卵管峡部电凝切除大部分输

卵管。

穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。

微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分

界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。

生理盐水冲洗创面，

后双极电凝卵巢创面出血点。

同法切除右卵巢囊肿。

检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下

腹穿刺孔取出。

大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺

套管，皮内缝合切口。

手术顺利，出血约40ml，麻醉效果佳。

术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压

110/70mmHg。

术后送病人安返病房。

送检查标本：

手术者：

记录者：

平顶山市计生科研所

手术记录

门诊号：

科别：

床号：

手术日期：

病案号：

姓名

性别

年龄

住址

手术前诊断：

宫外孕拟施手术：

腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术

手术后诊断：

左输卵管壶腹部妊娠绝育术后

已施手术：

腹腔镜下探查术并输卵管结扎术

手术者：

王洪宝第一助手：

马曙铮第二助手：

张迎春守护：

麻醉师：

刘玉钦麻醉式：

品名：

用量：

手术中药物治疗：

见麻醉记录单

手术经过：

全麻成功后，患者取平卧位，碘酒、酒精消毒手术视野，铺无菌巾，75%酒精消毒局部皮肤，

于脐轮下方行纵切口切开皮肤1cm于穿刺针穿刺，经煮水试验证实进入腹腔后，充CO2气体达腹腔气体

压力12mmHg，肝浊音界消失，予10mmTrocar穿刺一次成功，放入腹腔监视镜，分别于右、左侧髂前上

棘内上5cm、耻骨联合上8cm行第二、三、四穿刺口，均予5mmTrocar，分别置入器械操作。

探查：

盆

腔内暗红色游离血100ml，子宫前位、饱满、充血，左卵巢约3*3*2cm，表面光滑、灰白色，左输卵管壶

腹部膨大3*2*2cm，表面无破口，紫红色，水肿。

右卵巢约3*3*2cm，外观无异常，右输卵管外观正常。

术中诊断：

左输卵管壶腹部妊娠。

冲洗盆腔，清理游离血。

于左输卵管近宫角处，电钩电凝切断左侧输

卵管，创面电凝止血。

电钩电钩切除右输卵管壶腹部1cm，查无活动出血。

充分冲洗盆腔直至水清亮，

查无活动出血，病灶处喷洒透明质酸钠。

由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手术标本植入自制垃圾袋内，

经第一穿刺孔取出。

撤离监视镜及Trocar。

脐下7号丝线缝合腹直肌前鞘，余4-0号可吸收线缝合个穿刺

口，无渗血，术毕。

手术顺利，麻醉满意，术中出血100ml，输液800ml，尿管畅，尿量300ml，尿色清，

术后安返病房。

送检查标本：

剖视标本似见绒毛组织。

左输卵管、右输卵管部分，均送病理。

手术者：

记录者：

平顶山市计生科研所

手术记录

门诊号：

科别：

床号：

手术日期：

病案号：

姓名

性别

年龄

住址

手术前诊断：

拟施手术：

手术后诊断：

已施手术：

手术者：

王洪宝第一助手：

马曙铮第二助手：

张迎春守护：

麻醉师：

刘玉钦麻醉式：

品名：

用量：

手术中药物治疗：

见麻醉记录单

手术经过：

送检查标本：

手术者：

记录者：

手术同意书

科室不孕病房不孕床号门诊号住院号

姓名性别年龄职业住址

术前诊断1、双侧输卵管伞端不全闭锁。

2、双侧卵巢囊肿。

3、继发不孕

拟行手术名称宫腹腔镜联合探查术

术中和术后可能发生的常见并发症：

术中和术后可能发生意外：

拟定于今日在复合麻醉下行宫腹联合探查术，术中术后有可能发生的意外如下：

1、麻醉意外：

呼吸心跳骤停。

本手术麻醉为复合麻醉，有可能会出现呼吸仰制等意外情况。

2、腹腔镜未CO2气腹，可能出现心动过缓、低血压、恶心、呕吐及皮下气肿，气胸、全体栓塞等情况，，也有腹膜刺激症的出现。

3、术中损伤周围脏器，如直肠，膀胱等器官，术中发现需立即修补，术后发现应及时二次手术修补的可能。

4、可能因盆腔粘连严重，致腔镜无法进入不能手术，需放弃分离。

5、术后有再次感染粘连的可能。

6、术后刀口感染，脂肪液化延期愈合的可能。

7、宫腔镜术中可能并发子宫穿孔，出血，宫颈撕裂，感染、过敏反应等。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。

家属签字或本人签字：

负责同志签字：

主任或主治医师签字：

主管医师签字：

年月日