急性单纯性阑尾炎的临床路径.docx

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急性单纯性阑尾炎的临床路径

急性单纯性阑尾炎临床路径

（2009版）

一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：

K35.1/K35.9）

行阑尾切除术（ICD9CM-3：

47.09）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.病史：

转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；

2.体格检查：

体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、

腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；

3.实验室检查：

血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

4.辅助检查：

腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有

右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；

5.鉴别诊断：

疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；

疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社）

1.诊断明确者，建议手术治疗；

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD10：

K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；

2.有手术适应证，无手术禁忌证；

3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1天，所必须的检查项目。

1.血常规、尿常规；

2.凝血功能、肝肾功能；

3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.心电图；

5.其他根据病情需要而定：

如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；

2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；

3.如手术时间超过4小时，加用1次；

4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院当天。

1.麻醉方式：

连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

2.手术方式：

顺行或逆行切除阑尾。

3.病理：

术后标本送病理检查。

4.实验室检查：

术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；

2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；

3.术后2－3天切口换药。

如发现切口感染，及时进行局部处理；

4.术后复查血常规。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；

3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

（十一）有无变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：

K35.1/K35.9）

行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：

47.09）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤7天

时间

住院第1天（急诊手术）

住院第2天（术后第1天）

住院第3天（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□书写病历

□上级医师、术者查房

□制定治疗方案

□完善相关检查和术前准备

□交代病情、签署手术知情同意书

□通知手术室，急诊手术

□上级医师查房

□汇总辅助检查结果

□完成术后第1天病程记录

□观察肠功能恢复情况

□观察切口情况

□切口换药

□完成术后第2天病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□Ⅰ级护理

临时医嘱：

□术前禁食水

□急查血、尿常规（如门诊未查）

□急查凝血功能

□肝肾功能

□感染性疾病筛查

□心电图

□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片

长期医嘱：

□Ⅱ级护理

□术后半流食

长期医嘱：

□Ⅱ级护理

□术后半流食

临时医嘱：

□根据患者情况决定检查项目

主要

护理

工作

□入院评估：

一般情况、营养状况、心理变化等

□术前准备

□术前宣教

□观察患者病情变化

□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复

□观察患者一般状况，切口情况

□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气

□饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4天（术后第3天）

住院第5天（术后第4天）

住院第6-7天

（术后第5-6天）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□复查血常规及相关生化指标

□完成术后第3天病程记录

□观察患者切口有无血肿，渗血

□进食情况及一般生命体征

□观察切口情况，有无感染

□检查及分析化验结果

□检查切口愈合情况与换药

□确定患者出院时间

□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院处

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□Ⅱ级护理

□半流食

临时医嘱：

□复查血常规及相关指标

长期医嘱：

□Ⅲ级护理

□普食

临时医嘱：

□通知出院

主要护理工作

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□观察患者一般状况及切口情况

□鼓励患者下床活动，促进肠

功能恢复

□协助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

胃十二指肠溃疡临床路径

（2009年版）

一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：

K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.临床症状：

反酸、慢性上腹疼痛等。

2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.基本治疗：

包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。

2.药物治疗：

根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp药物、对症治疗药物。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K25.7/K26.7/K27.7胃十二指肠溃疡疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测）；

（4）心电图、胸片。

2.诊断有疑问者可查：

（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；

（2）13C-或14C-呼气试验；

（3）腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI。

（七）胃镜检查。

1.入院前未检出者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。

2.检查前禁食6-8小时。

3.如选择无痛内镜，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

4.胃镜检查2小时后再进食（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间）。

（八）标准药物治疗方案。

1.合并Hp感染者进行根除Hp治疗：

（1）质子泵抑制剂PPI联合2种相关抗菌药物三联疗法，或加用铋剂的四联疗法，疗程为1－2周）；

（2）抗Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（疗程十二指肠溃疡4-6周，胃溃疡6-8周）。

2.未合并Hp感染者进行抑酸治疗（疗程同上）。

3.症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。

（九）出院标准。

腹痛减轻或消失。

（十）变异及原因分析。

1.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。

2.难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长。

3.胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等），退出本路径，转入相应临床路径。

二、胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：

K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写

□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）

□查血淀粉酶除外胰腺炎

□安排完善常规检查

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备

□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教

□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书

□上级医师查房

□完成三级查房记录

□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检

□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）

□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）

□或行X线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查

□心电图、胸片

□其他检查（酌情）：

血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□对症治疗

临时医嘱：

□次晨禁食

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□复查大便常规+潜血

□复查血常规

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□入院宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备

□基本生活和心理护理

□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5-7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□上级医师查房，确定能否出院

□通知出院处

□通知患者及家属准备出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C或14C呼气试验

□将出院记录的副本交给患者

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□软食

□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗

□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂））或/和胃粘膜保护剂口服

□其他对症治疗

临时医嘱：

□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6－8周，十二指肠球溃疡治疗4－6周）

□门诊随诊

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□出院前指导

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名