国家环境保护总局危险废物经营许可证申请表.docx

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国家环境保护总局危险废物经营许可证申请表

河南省危险废物经营许可证

申请书

申请单位（章）

申请情况：

首次申请□重新申请□换证申请□

联系人姓名联系电话

申请日期

发证机关受理人

受理日期

受理意见受理□退回□

法人代表姓名：

签字：

日期：

印章：

河南省环境保护局制

第一部分：

基本情况

一、单位情况

申请单位

法人名称（中文）：

（章）

法人名称（英文）：

住所：

省市

县（区）镇街号

邮编：

注册资金（百万）：

固定资产投资（百万）：

处理处置综合利用能力：

法人代表：

性别：

出生日期：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

联系人：

性别：

出生日期

身份证号：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

领导人员

高工

工程师

技术人员

操作工

危险废物经营设施地点

地址：

省市

县（区）镇街号

邮编：

联系人：

性别：

出生日期：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

重新申请原因

（一）改变危险废物经营方式□

（二）增加危险废物类别□

（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□

（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□

设施建设日期：

设施运行日期：

二、地表水及地下水功能和监测本底

三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况

四、厂房面积：

单位m2

总面积

仓库

填埋场

焚烧厂

预处理厂

综合利用厂

车库

绿化面积

五、设施所在地的地质结构

六、厂区平面图：

平面图应绘出：

1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物处置、贮存设施；等。

七、拟接受的危险废物特性分析和描述:

编号

废物名称

废物来源

常见危害成分或废物名称及其比例

危险特性

物理、化学性质

鉴别方法

鉴别标准

八、危险废物预处理工艺

1、预处理工艺流程

2、主要设备

名称

规格型号

设计能力

数量

其他技术参数

3、所能处理废物的名称、类别、形态和危险特性

编号

废物名称

常见危害成分或废物名称及其比例

危险特性

物理性质

化学性质

九、危险废物处置工艺

1、处置工艺流程

2、主要设备

名称

规格型号

设计能力

数量

其他技术参数

3、所能处置废物的名称、类别、形态和危险特性

编号

废物名称

常见危害成分或废物名称及其比例

危险特性

物理性质

化学性质

十、县环境保护行政主管部门初审意见

经办人：

单位盖章

年月日

十一、市环境保护行政主管部门复审意见

经办人：

单位盖章

年月日

十二、省环境保护行政主管部门审批意见

经办人：

单位盖章

年月日

第二部分：

证明材料

申请危险废物经营许可证单位需提交以下条件的证明材料，

（一）有３名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技术人员；

（二）有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具；

（三）有符合国家或者地方环境保护标准和安全要求的包装工具，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备；