外科器械认识与外科各种缝合教学案Word下载.docx
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用血管钳夹住刀片尖端，使刀柄下端侧方的槽口嵌入刀片中间的槽口，应从刀片槽口上方向尖端嵌入；
卸下：
用血管钳夹住刀片尾端，向上推即可取下。
3、作用：
用于切开组织和解剖组织；
4、执刀姿势：
有如下四种（图2-1-3）：
⑴执弓式：
为最常用的一种，动作围大而灵活，其动作涉及整个上肢，而力量在腕部；
用于各种胸腹部皮肤切口，切开腹直肌前鞘等。
⑵执笔式：
是操作最为精细的一种，其动作和力量主要在手指；
用于解剖血管、神经、切开腹膜小切口等。
⑶握持式（指压式）：
为操作力量最大的一种，其切割围广，力量较大，主要分布在腕部；
用于切肢以及切开较长的皮肤切口等。
⑷反挑式：
为最具有保护深部组织的一种操作，动作向上、力量分布在手指，动作较为准确，以免损伤深部组织；
用于挑开脓肿、腹膜等。
图2-1-1手术刀片的型号图2-1-2手术刀柄的型号
a—执弓式b—持握式（指压式）c—执笔式d—反挑式
图2-1-3手术刀的正确持握姿势
（二）手术剪：
1、结构分类：
根据结构特点分为两类，各类有不同的大小型号（图2-1-4⑴～⑷）。
⑴线剪：
又分普通线剪和拆线剪。
前者头端尖，刃较厚；
后者一侧头端待有小钩，便于拆线（如图2-1-4⑶⑷）。
⑵组织剪：
尖端较薄而尖，有一定弯度，刃锐利而精细。
有直、弯以及大小之分，（图2—4⑴⑵）。
2、持握姿势：
拇指和无名指分别插入剪刀的一个环，食指放在剪刀臂上（图2-1-4⑸）。
剪断缝线，剪开敷料和引流管等。
一是剪断组织（即用于锐性分离）；
二是分离组织（即用于钝性分离），利用剪刀头尖端，插入组织间隙后撑开，分离疏松粘连和穿通无血管组织，如系膜、网膜等。
⑴直组织剪⑵弯组织剪⑶普通线剪⑷拆线剪⑸手术剪的正确持握姿势
图2-1-4手术剪及正确的持握姿势
（三）血管钳：
根据结构特点分为直、弯，各类有不同的大小型号；
直血管钳用于浅表组织和皮下止血，弯血管钳用于深部止血；
蚊式血管钳是最小的一种，用于精细的止血和分离组织（图2-1-5）。
（图2-1-6⑴～⑸）
⑴关闭血管钳：
两手姿势一致，用拇指和无名指各固定一个环，两指同时向手心挤压即可。
⑵松开血管钳：
两手操作不一致。
右手是用以套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压，继而以旋开的动作开放血管钳；
左手是用拇指与食指捏住血管钳的一个环，中指与无名指挡住另一个环，拇指和无名指稍用力对顶一下，即可开放。
用于钳夹血管或出血点，以达到止血的目的；
注意只需夹住血管或出血点，力求避免夹住过多的组织。
也可用于钝性分离组织，牵引缝线，夹住和拨出缝针等。
a—弯头血管钳b—直血管钳c—有齿血管钳d—蚊式血管钳（Cocher钳）e—曲柄血管钳f—肾蒂钳
图2-1-5血管钳的种类
⑴持握血管钳姿势⑵右手松开血管钳方法⑶左手松开血管钳方法
⑷携钳操作⑸结扎或缝扎时血管钳尖端朝上
图2-1-6血管钳的持握姿势⑴～⑸
（四）持针钳：
1、分类：
有大小型号（图2-1-7⑴）
（图2-1-7⑵～⑷）
用于夹持缝针，做各种缝合；
注意应夹持缝针尾端和中部1/3交界处。
在拔针的时候要顺着针道的方向，以免引起缝针断裂（图2-1-7⑸⑹）。
图2-1-7持针钳及正确使用方法⑴～⑹
（五）手术镊：
根据手术镊尖端的结构特点分为：
⑴有齿镊：
尖端有尖锐的对合齿（图2-1-8⑵），用于夹住较坚韧地组织，如皮肤、筋膜、肌腱等。
⑵无齿镊：
亦称平镊。
尖端没有对合齿（图2-1-8⑴⑶），用于夹住脆弱的组织，如血管、神经、粘膜等。
以拇指、食指和中指，轻稳适当用力握住即可（图2-1-8⑷）。
用于夹住或提起组织，便于剥离、切开或缝合等操作。
⑴尖头平镊⑵有齿镊⑶钝头平镊⑷正确持握方式⑸错误持握方式
图2-1-8手术镊的种类及持握姿势⑴～⑸
（六）组织钳：
又称鼠齿钳。
1、结构特点：
头端有一排细齿．弹性较好，钳柄较狭窄，也有大小之分（图2-1-9）。
2、作用：
组织钳用于夹持组织，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织器官；
也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。
3、使用方法：
组织钳的执法、关闭、开放方法同血管钳。
（七）胃钳：
有一多关节轴，压榨力强，齿槽为直纹，夹持组织后不易滑脱（如图2-1-10）。
（八）肠钳：
臂较薄，有弹性，齿槽也较浅，外套橡胶管用以暂时夹持阻断肠管但又不致对肠壁造成较重的损伤（如图2-1-11）。
（九）布巾钳：
简称巾钳。
图2-1-9组织钳图2-1-10胃钳图2-1-11肠钳图2-1-12布巾钳
（十）拉钩：
又称牵开器
大的分为人力拉钩和固定拉钩两大类，各类又根据牵拉的组织部位不同而有各种类型（图2-1-16⑴～⑶）。
前者拉钩需要人力牵引。
后者节省人力，如腹腔自动牵开器，腹腔悬吊式牵开器、腹腔圆盘式自动牵开器等。
可以根据手术的需要选用不同类型的牵开器，使手术部位显露良好。
使用时，拉钩与组织之间必须垫以纱布垫，拉力应均匀，不能突然用力过锰，拉钩的顶端不能压迫组织或脏器，以免造成损伤。
图2-1-15海绵钳图2-1-16不同类型拉钩⑴
b
a
a三叶式牵开器（Gosset）b圆盘式牵开器（Denis—Browne）
图2-1-16不同类型拉钩⑵图2-1-16腹腔自动牵开器⑶
（十一）缝线、缝针：
了解缝线、缝针的用途
1、
缝针（如图2-4-1）
⑴三角针：
用于缝合皮肤、肌腱等坚韧组织；
⑵圆针：
用于缝合腹膜和脏组织；
⑶铲型：
针尾连线的无损伤针，其尖端为圆扁状，故称为铲针。
无论三角针和圆针、原则上应选用针径较细者，损伤较少，对一些脆弱精细组织，如血管、神经登台可选用所谓无创伤针，即制作时针尾带有缝线的针。
⑴圆针⑵三角针⑶铲形针
图2-4-1各种手术缝针
2、
缝线：
用于结扎和缝合的缝线，分为可吸收和不可吸收两大类：
⑴可吸收缝线：
主要有羊肠线和各类型的人工合成的薇乔线，羊肠线分普通型（一般7天左右开始被吸收）和铬制型（约14—21天左右逐渐被吸收），羊肠线属异种蛋白质、在吸收过程中创口炎性反应较重；
⑵不吸收缝线：
常用的有丝线、棉线、金属线、尼龙线、涤纶线等。
丝线是外科最常用线、它组织反应少、质软不滑、便于打结、拉力好、但组织是一种异物，使用时浸湿更能增加力。
一般分如下几种：
0～3-0为常用丝线、5-0～7-0为最细丝线、1～4号为中号线、4号以上为粗线。
第二节打结技术
打结技术：
打结及手术中的结扎
结的种类：
常用的有单结、方结、三叠结结和外科结（如图2-3-1⑴～⑷）
⑴方结：
又称平结，是术中最常用的一种,第一结与第二结方向相反，不易滑脱；
⑵三叠结：
是在方结基础上再加一个结，共三个结，第二个和第三个结的方向也相反，较牢固、又称加强结；
⑶外科结：
打第一个结绕两次，使摩擦增大，在打第二个结时就不易滑脱和松动，比较可靠。
多用于结扎大血管或有力的缝合。
打结方法：
常用的有三种
⑴单手打结：
为最常用的一种方法，简便迅速，左、右手均可打结，虽然各人打结习惯不同，但基本动作是一致的（如图2-3-3）
⑵双手打结法：
除用于一般结扎外，对深部或组织能力较大的缝合结扎较为方便可靠。
双手打结便于作外科结（如图2-3-4）
⑶持钳打结法：
用持针钳或血管钳打结，方便易行，用于深部结扎或线头较短用手打结有困难，或为节省用线。
此法缺点是缝合有力时不易扎紧。
（如图2-3-5）必须注意的是无论何种方法打结，第一个结与第二个结的方向都不能相同，否则就是假结（如图2-3-1⑸），容易滑脱；
即使两结方向相反，如果两力用力不均，只拉紧一根线，亦可成为滑结（如图2-3-⑹），并注意拉线方法（如图2-3-2）。
⑷正确剪线方法是手术者结扎完毕后，将线提起略偏向术者左侧，助手将剪刀微顺线滑至上缘，再略向上偏将线剪断，所留线头一般在1mm左右。
如结扎大血管、系膜组织及深部出血区应适当将线尾留长些，一般约2～3mm，以防线结滑脱（如图2-3-6）。
⑴单结⑵方结⑶外科结⑷三重结⑸假结⑹滑结
图2-3-1线结种类
⑴正确的拉线方法⑵错误的拉线方法⑶深部拉线方法
图2-3-2打结拉线方法
⑴⑵⑶⑷
⑸⑹⑺⑻
图2-3-3单手打结法
（9）（10）（11）（12）
图2-3-4双手打结法
⑴⑵⑶
⑷⑸⑹
图2-3-5持针钳打结法
图2-3-6剪线方法
第三节切开、止血、结扎、分离、缝合、拆线
（一）切开
1、切口选择（如图2-2-1）
应根据病变部位和手术方式而设计切口。
理想的切口应符合下述要求：
⑴、接近病变部位，最好能直达手术区，使显露充分，有利于手术，也便于必要时延长切口。
⑵、损伤组织少，尽量避开重要的神经、血管，利于组织的愈合。
⑶、适应局部解剖和生理特点，在关节部位选择切口时，应考虑术后关节的功能。
切口应避免越过关节，以免术后瘢痕挛缩影响关节功能或局部疼痛。
通常于这些部位常作“Z”形、“S”形或横切口。
⑷、愈合牢固，愈合期不易裂开，愈合后不易形成切口疝。
⑸、皮肤切口一般最好按皮纹的方向和切口部位运动的方向。
⑹、切口最好避开负重部位，如手的掌面、足底和肩部，以防负重时引起瘢痕疼痛。
⑴腮腺手术切口⑵下颌角部手术切口⑶甲状腺手术切口⑷胸部手术切口
⑸乳腺癌手术切口⑹腹部手术切口⑺手指手术切口⑻腕部手术切口
⑼膝侧部切口⑽踝侧部手术切口⑾膝部手术切口⑿肘部手术切口
图2-2-1不同部位手术切口的选择
2、切开时的注意事项
⑴切开时要固定皮肤。
小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。
较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤。
⑵刀腹与皮肤垂直（但头部毛发部位应顺毛根方向切入，防秃发的发生），防止斜切，以免缝合时不易完全对合。
用力均匀地一次性切开皮肤及皮下组织，避免中途起刀再切，造成皮缘参差不齐和过多损伤组织（如图2-2-2）。
电刀切割时，不可在一点上烧灼过久，以免灼伤皮缘。
⑶对深部的筋膜、肌鞘切开时，为防止损伤深层的血管、神经，可先作一小切口，用血管钳分离撑开，然后再予剪开。
肌肉可沿其纤维方向用刀柄或手指分开，少行不必要的切断，以减少损伤。
在显露深部组织时，除适当的切口外，还需借助大纱布垫和牵开器将病变周围脏器隔开。
图2-2-2手术刀的入刀、行走、出刀
（二）止血、结扎
术中止血可保持术野清晰，便于操作，减少失血量，避免误伤重要器官以及术后切口血肿的形成（血肿可妨碍切口愈合和导致感染）。
手术中常用的止血方法如下：
1、填塞压迫止血：
用纱布压迫出血处，使血管破口缩小、闭合，血小板、纤维蛋白和红细胞迅速形成血栓而止血。
对较广泛的渗血，利用温热盐水纱布压迫有助于止血。
2、结扎止血：
是最常用，最为可靠的基本止血方法。
分为单纯结扎和缝合结扎两种：
⑴单纯结扎：
用血管钳尖端钳夹活跃出血点，再用丝线结扎止血。
⑵缝合结扎：
用于大血管和重要部位的止血，常在单纯结扎的基础上，再加缝合结扎。
方法是在血管钳与单纯结扎线之间贯穿血管缝合一针，先结扎一侧组织，再绕过另一侧打结，撤去血管钳后继续拉紧再打结（如图2-2-3）。
3、电凝止血：
用高频电流通过电刀使组织接触电产热，起凝固蛋白作用，用于不易结扎的小出血点，止血迅速，节省时间，缺点是止血效果不可靠。
4、局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。
常用的有明胶海绵、淀粉海绵、羧甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。
骨髓腔出血，可用骨腊封闭出血处止血。
图2-2-3贯穿缝合结扎法
（三）分离
分离是显露深部组织和切除病变等手术的重要操作步骤。
手术中分离的围应根据手术的需要进行，按照正常的组织间隙分离，比较容易而且出血少，如对局部解剖熟悉，掌握血管、神经及重要器官的部位，很少可能引起意外组织损害，但在有炎性粘连，瘢痕组织及巨大肿瘤时正常解剖学关系已改变，或正常组织已不清，分离比较困难，易于伤及邻近重要器官，应提高警惕，小心谨慎地进行。
分离方法有锐性分离和钝性分离两种，手术时应根据病变和解剖层次，交替使用这两种方法，才能取得良好的分离效果。
1、锐性分离：
用手术刀或剪进行切开或剪开，对组织损伤小，适用于比较致密的组织。
为了避免损伤过多的、或其他的组织，必须在直视下进行，而且需要准确精细的动作。
在解剖过程中遇到血管必须用血管钳夹住或结扎后在切断。
2、钝性分离：
用刀柄、止血钳、手指或其他钝性的手术器械等进行。
优点是迅速省时，适用于组织间隙或疏松组织间的分离。
切忌粗暴，避免重要组织结构的撕裂或损伤。
第四节缝合、拆线
（一）外科缝合法：
根据缝合后切口边缘的形态分为单纯，翻和外翻缝合三种。
1、单纯缝合法常用的有（如图2-4-2）
⑴间断缝合法：
最常用，用于皮肤，皮下组织，肌膜等
⑵连续缝合法：
优点是节省用线和时间
⑶“8”字缝合法：
常用于腱膜缝合，结扎牢固，节省时间，注意“8”字形交叉应在切口深面，如果在浅面，拉紧打结时切易皱折。
⑷毯边缝合法：
又称锁边缝合法或连续扣琐缝合，常用于胃肠吻合时后毕全层缝合或整植皮的边缘固定缝合。
⑴单纯间断缝合⑵连续缝合⑶“8”字缝合⑷连续扣琐缝合
图2-4-2单纯缝合法
2、翻缝合法：
常用于胃肠道缝合，缝合后切口翻外面光滑（如图2-4-3）。
⑴垂直式翻缝合法：
又称仑伯特（Lembert）缝合法，分间断与连续两种。
常用为间断法。
多用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。
⑵间断水平褥式翻缝合法：
又称霍尔斯太（Halsted）缝合法：
常用于缝合浆肌层或修补胃肠道孔。
⑶连续水平式翻缝合法：
又称库兴（Cushing）缝合法，多用于缝合浆肌层。
⑷连续全层水平褥式翻缝合法：
又称康乃尔（Connell）缝合法，多用于胃肠道吻合缝合前壁全层。
⑸荷包口翻缝合法：
常用于埋藏阑尾残端和小的肠穿孔，或固定胃、肠、膀胱胆道造口的引流管。
⑴伦伯特（Lembert）缝合法⑵霍尔斯太（Halsted）缝合法⑶（Kushing）库兴缝合法
⑷康乃尔（Connell）缝合法⑸荷包缝合法
图2-4-3翻缝合法
3、外翻缝合法：
缝合后切口外翻，面光滑常用于血管吻合，腹膜缝合，减缝合等，
有时也用于缝合松弛的皮肤（如图2-4-4）
⑴间断水平褥式外翻缝合法：
用于血管或减缝合。
⑵间断垂直褥式外翻缝合：
用于松弛的皮肤缝合；
⑶连续外翻缝合法：
用于缝合腹膜或吻合血管。
⑴间断垂直外翻缝合⑵间断水平外翻缝合⑶连续水平外翻缝合
图2-4-4外翻缝合
必须注意的是：
⑴在彻底止血的基础上，按解剖层次，由深至浅准确缝合。
⑵缝合线结扎要松紧适当，否则影响血供。
⑶缝合后的力与缝合的密度成正比，松紧适当，即增加切口抗力能力是靠增加缝线密度，而不是增粗缝线；
切口力大或愈合能力差，必要时可减缝合。
⑷缝合是创缘对合好，防缝合过浅后留死腔或过深后组织、皮缘翻、下陷，否则积血、积液可诱发感染。
⑸连续较间断缝合抗力能力强，但一旦一处断裂全缝线松脱；
缝合皮肤打结应在切口一侧，残留线头以0.5－1.0cm为宜。
⑹缝合皮肤时边距0.5cm、间距1cm。
（二）拆线
1、头面颈―――5～6天拆线。
2、腹壁―――7天拆线。
3、胸背部、四肢―――10～12天拆线。
4、减缝合―――14天拆线。
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