监督申请书样本.docx
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监督申请书样本
河北省
公路工程质量监督申请书
申请单位张家口市公路工程管理处（公章）
2014年05月05日
说明
1、根据交通运输部《公路工程质量监督规定》第十条要求：
建设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工许可证前三十日，按照交通运输部有关规定到张家口市公路工程质量监督站办理公路工程施工质量监督手续。
2、该《申请书》由公路工程建设项目的建设单位填写，一式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。
3、该《申请书》附件的有关资料随《申请书》送一份。
4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定。
监督申请书
张家口市交通质量安全管理处：
张家口市新区中央景观大道建设工程（张石高速公路张家口新区连接线）工程项目按照交通运输部《公路工程质量监督规定》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。
申请单位：
张家口市公路工程管理处（公章）
2014年05月05日
工程名称
中央景观大道（张石高速公路张家口新区连接线）
总投资（万元）
建设依据
工程地点
起始桩号
建设单位
设计单位
设计负责人
监理单位
监理负责人
计划开工日期
计划竣工日期
建设
规模
工程技术
标准
工
程
概
况
工程概况表
施工单位工程概况表
施工单位
张家口路桥建设集团
合同段
A
起止桩号
K0+080-K0+430
工程投资（元）
5237256.79
监理单位
张家口市泰保监理咨询有限公司
开竣工日期
2014年4月30日-2014年8月30日
工程内容
指标名称
单位
数量
指标名称
单位
数量
路线
km
0.4
公路等级
级
特大桥
m/座
无
路基宽度
m
75
大桥
m/座
无
路面宽度
m
55
中桥
m/座
无
路基石方
m3
0
小桥
m/座
无
路基土方
m3
23404
隧道
m/座
无
路面基层
km2
16037
互通立交
座
无
路面底基层
km2
16622
箱涵
座
无
沥青路面
km2
15211
分离立交
m/座
无
水泥混凝土路面
km2
0
通道
m/座
无
粉煤灰路基
m3
0
平面交叉
处
无
软基处理
m2
23646
圆管涵
m/座
无
浆砌挡墙
m3
0
石拱涵
m/座
无
干砌挡墙
m3
0
盖板涵
m/座
无
浆砌排水沟
m3
0
护栏工程
km
无
急流槽、跌水
m3
0
标志牌
块
无
收费站棚
座
0
房屋设施
m2/幢
无
桥梁基本信息
桥梁名称
合同段
施工单位
监理单位
开工时间
竣工时间
总投资（万元）
防护栏投资额（元）
桥梁结构形式
中心桩号
起始桩号
终止桩号
桥梁总长（m）
桥宽（m）
防护栏长度（m）
孔数
最小跨径（m）
最大跨径（m）
上部结构形式
施工方法
下部结构形式
施工方法
隧道基本信息
隧道名称
合同段
施工单位
监理单位
开工时间
竣工时间
总投资（万元）
隧道断面形式
隧道跨度（m）
起始桩号
终止桩号
隧道总长（m）
上、下行隧道
围岩类别
开挖方法
衬砌结构形式
施工方法
隧道内路面形式
洞门结构形式
监督申请附表：
（一）
工程概况表
工程项目名称：
表一
项目
单位
数量
备注
路基
km
0.35
路面
km
0.35
大桥
座
0
中侨
座
0
小桥
座
0
通道
座
0
涵洞
道
0
隧道
座
0
防撞护拦
km
0
标志牌
块
0
标线
km
0
防撞护拦：
钢护栏、水泥混凝土护栏应分别统计
监督申请附表：
（二）
单位工程投资额统计表
工程名称
张家口市
合同段
单位工程名称
投资额（万元）
合同段总投资额（万元）
注：
1、本合同段所有单位工程均应列入，划分标准执行交通部《公路工程质量检验评定标准》
监督申请附表：
（三）
钢筋混凝土防护栏工程量统计表
工程名称：
标段：
桥梁
名称
（1）
桩号
（2）
防撞护栏
延米（m）（3）
砼（m3）
（4）
投标单价（元）（5）
小计（元）
6=4*5（6）
钢筋（kg）
（7）
投标单价（元）（8）
小计（元）
（9）9=7*8
合计（元）
（10）10=6+9
合计
注：
每一座有护栏的大、中桥、小桥都分别填写。
监理单位基本情况
登记表
工程项目名称：
监理单位名称：
年月日
监理单位工地试验室资质情况登记表
年月日
工地试验检测室名称
负责工程
原试验检测机构名称
证书编号
原试验检测机构资质等级
工地试验检测人员一览表
姓名
性别
年龄
职务
专业
职称
培训
证书编号
试验检测资格证书编号
试验检测项目范围
监理单位资质情况登记表
年月日
监理单位名称
张家口泰保工程监理咨询有限责任公司
监理工程项目名称（标段）
资质等级
公路工程甲级
证书编号
交监公甲第364-2011
监理负责人
周旺
监理人员一览表
姓名
性别
年龄
职称
专业
监理资格
证书编号
拟在本合同段担任的监理职务
齐广林
男
46
总监理工程师
隧道工程
JGJ0923185
总监
翁玉红
女
35
试验室主任
（公路）检师1139441GC
试验
常荣亮
男
42
路基专业监理工程师
道路与桥梁
JGJ0719382
路基
张海云
男
32
试验检测工程师
（公路）检师1347862G
试验
李培荣
女
41
计量
JG21040753
计量
钱志江
男
30
监理员
公路与桥梁
路基
杨阳
男
28
监理员
公路与桥梁
路基
组织机构图
试验、检测设备登记表
年月日
编号
设备名称
规格型号
单
位
数量
出厂
日期
使用
情况
计量检定证书编号
施工单位基本情况
登记表
工程项目名称：
施工单位名称：
年月日
施工单位工地试验室资质情况登记表
年月日
工地试验检测室名称
负责工程
原试验检测机构名称
证书编号
原试验检测机构资质等级
工地试验检测人员一览表
姓名
性别
年龄
职务
专业
职称
培训
证书编号
试验检测资格证书编号
试验检测项目范围
施工单位资质情况登记表
年月日
施工单位名称
工程项目名称（标段）
资质等级
证书编号
项目负责人
项目技术
负责人
工地技术人员一览表
姓名
性别
年龄
职务
专业
职称
拟在本合同段担任的职务
质量保证体系框图
试验、检测设备登记表
年月日
编号
设备名称
规格型号
单
位
数量
出厂
日期
使用
情况
计量检定证书编号
1
土壤筛
60-0.075
套
1
2010.3
良好
2
电热鼓风干燥箱
101-2
台
1
2010.1
良好
3
电热鼓风干燥箱
101-2
台
1
2010.04
良好
4
光电式液塑限联合测定仪
GYS-3
台
1
2005.8
良好
5
多功能电动击实仪
TJR-
台
1
2009.03
良好
6
手动击实仪
φ100、φ150
台
2
良好
7
多功能脱模器
LD127型
台
1
2004.03
良好
8
CBR试验装置
套
1
2005.9
良好
9
电子天平
TC30K-H
台
1
2009.11
良好
10
电子天平
TC20K-H
台
1
2009.11
良好
11
电子天平
JJ5000
台
1
2010.11
良好
12
电子天平
JT2003
台
1
良好
13
电子分析天平
FA1004
台
1
2000.6
良好
14
比重瓶
个
10
2010.10
良好
15
比重计
个
10
2010.10
良好
16
台秤
TCG-100
台
1
2007
良好
17
容积升
1-50L
套
1
2010.5
良好
18
石子压碎仪
套
1
2010.5
良好
试验、检测设备登记表
年月日
编号
设备名称
规格型号
单
位
数量
出厂
日期
使用
情况
计量检定证书编号
19
数显压力试验机
YA-2000
台
1
2010.6
良好
20
针片状规准仪
套
1
2010.5
良好
21
游标卡尺
0-200mm
个
1
2005.10
良好
22
电动砂当量试验仪
SD-2
台
1
2013.10
良好
23
细集料亚甲蓝试验装置
YZ-3
台
1
2013.10
良好
24
李氏密度瓶
个
4
2013.10
良好
25
容量瓶
个
10
2013.10
良好
26
集料标准筛
90-0.075
套
1
2010.5
良好
27
电动摇筛机
6611B
台
1
2010.4
良好
28
水泥净浆搅拌机
NJ-160B
台
1
2010.5
良好
29
维卡仪
ISO
套
1
2010.5
良好
30
沸煮箱
FZ-31A
台
1
2005.9
良好
31
水泥胶砂搅拌机
JJ-5
台
1
2010.5
良好
32
水泥胶砂振实台
ZS-15
台
1
2010.5
良好
33
恒温恒湿养护箱
YH-40B
台
1
2010.5
良好
34
水泥电动抗折机
KZJ-5000
台
1
2010
良好
35
全自动比表面积测定仪
FBT-9
台
1
2009.12
良好
36
负压筛析议
FYS-150
台
1
2006.6
良好
试验、检测设备登记表
年月日
编号
设备名称
规格型号
单
位
数量
出厂
日期
使用
情况
计量检定证书编号
37
雷士夹测定仪
LD-50
台
1
2010.5
良好
38
雷士夹
套
1
2010.5
良好
39
水泥胶砂流动度测定仪
NLD-3
台
1
2010.5
良好
40
数显式抗折抗压试验机
YA-300
台
1
2010.6
良好
41
单卧轴强制式混凝土搅拌机
HJW-60
台
1
2010.10
良好
42
混凝土振动台
ZHJ-A
台
1
2007.5
良好
43
水泥砂浆稠度议
145型
台
1
2005.5
良好
44
水泥混凝土贯入阻力仪
HJ-1000
台
1
2005.9
良好
45
坍落度筒
TLDY-1
套
1
2010.10
良好
46
砼抗压试模
150*150*150
个
90
2010.10
良好
47
砂浆试模
70.7*70.7*70.7
个
40
2010.10
良好
48
抗渗试模
175*185*150
个
6
2010.10
良好
49
混凝土渗透仪
HS40型
台
1
2010.6
良好
50
路面材料强度试验仪
LD127型
台
1
2009.3
良好
51
测力环
20-30KN
个
1
2010.5
良好
52
测力环
50-60KN
个
1
2010.5
良好
53
电动脱模器
YT-200
台
1
2008.3
良好
54
EDTA滴定设备
套
1
2010.5
良好
试验、检测设备登记表
年月日
编号
设备名称
规格型号
单
位
数量
出厂
日期
使用
情况
计量检定证书编号
55
无侧限试模
￠150*150
台
1
2010.10
良好
56
智能数显沥青针入度议
DF-4
套
1
2010.5
良好
57
电热恒温水温箱
HHW21.600
台
1
2010.5
良好
58
延度仪
LYY-8
台
1
2010.11
良好
59
多功能电脑全自动软化点议
DF-10
台
1
2010.5
良好
60
闪点议
SYD-3536
台
1
2010.11
良好
61
沥青薄膜烘箱
85型
台
1
2012.5
良好
62
旋转粘度仪
NDJ-1C
台
1
2012.4
良好
63
抗劈裂夹具
套
1
2008.1
良好
64
沥青混合料拌和机
LMS-10
台
1
2009.11
良好
65
马歇尔电动击实仪
ZMJ-
台
1
2012.9
良好
66
马歇尔稳定度仪
LWD-3
台
1
2008.4
良好
67
沥青含量测定仪-燃烧法
JFRS-85P
台
1
2011.4
良好
68
沥青混合料理论最大相对密度仪
HLM-2S型
台
1
2011.11
良好
69
电子浸水力学天平
TS51001
台
1
2005.9
良好
70
万能试验机
WE-1000型
台
1
2010.4
良好
71
灌砂筒
￠150
套
3
2010.5
良好
72
路面弯沉仪
5.4m
套
1
2011.11
良好
试验、检测设备登记表
年月日
编号
设备名称
规格型号
单
位
数量
出厂
日期
使用
情况
计量检定证书编号
73
混凝土钻孔机
HZ-200F
台
1
2010.4
良好
74
电动钢筋标距仪
BJ-10型
台
1
2009.8
良好
75
路面平整度仪
LXBP-5
台
1
2009.4
良好
76
摆式摩擦仪
BM-
台
1
2007.12
良好
77
路面渗水仪
台
1
良好
78
构造深度测定仪
套
1
良好
79
混凝土回弹仪
ZC3-A
套
1
良好
80
钢筋保护层测定仪
GTJ-RBL+
台
1
2011.10
良好
81
泥浆指标测定仪
NA-1，NB-1，1006
套
1
2005.9
良好
82
恒温恒湿养护室控制仪
BYS-30
套
1
2010.5
良好
83
触探仪
轻型
套
1
2011.10
良好
84
触探仪
重型
套
1
2011.10
良好
进场施工机械一览表
年月日
编号
机械名称
规格型号
吨位、功率
容积
产地
单位
数
量
使用
情况
升级会员 