施工安全项目评价书.docx
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施工安全项目评价书
资阳市建设工程
施工安全项目评价书
工程概况
工程名称
工程地点
监督登记
证号
施工许可
证号
建筑面积（m²）
结构类型
层数
开工日期
年月日
竣工日期
年月日
建设单位
法人代表
施工单位
资质等级
法人代表
安全考核证号
川建安（）
联系电话
项目经理
项目经理证号
联系电话
安全考核证号
川建安（）
项目专职
安全员
安全考核证号
川建安（）
联系电话
设计单位
联系人
联系电话
监理单位
联系人
联系电话
项目总监
总监岗位
证号
联系电话
1
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表一：
施工准备阶段
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
安全
生产
责任制
目标管理
施工组织设计
分部（分项）工程安全
技术交底
安全检查
安全教育
班前安全活动
特种作业执证上岗
工伤
事故
安全
标志
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全
生产
责任制
目标管理
施工组织设计
分部（分项）工程安全
技术交底
安全检查
安全教育
班前安全活动
特种作业执证上岗
工伤
事故
安全
标志
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全
生产
责任制
目标管理
施工组织设计
分部（分项）工程安全
技术交底
安全检查
安全教育
班前安全活动
特种作业执证上岗
工伤
事故
安全
标志
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
2
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表二：
施工准备阶段
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
现场围挡
封闭管理
施工现场
现场住宿
现场防火
临时用电
材料堆放
生活设施
施工标牌
社区服务
综合治理
10
10
10
10
10
10
10
15
15
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
现场围挡
封闭管理
施工现场
现场住宿
现场防火
临时用电
材料堆放
生活设施
施工标牌
社区服务
综合治理
10
10
10
10
10
10
10
15
15
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
现场围挡
封闭管理
施工现场
现场住宿
现场防火
临时用电
材料堆放
生活设施
施工标牌
社区服务
综合治理
10
10
10
10
10
10
10
15
15
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
3
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表三：
3m以下基础施工（深基坑）
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
施工
方案
临边
防护
坑臂
支护
排水
措施
坑边
荷载
上下
通道
土方
开挖
变形
检测
作业
环境
20
10
10
10
10
10
10
10
10
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
施工
方案
临边
防护
坑臂
支护
排水
措施
坑边
荷载
上下
通道
土方
开挖
变形
检测
作业
环境
20
10
10
10
10
10
10
10
10
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
施工
方案
临边
防护
坑臂
支护
排水
措施
坑边
荷载
上下
通道
土方
开挖
变形
检测
作业
环境
20
10
10
10
10
10
10
10
10
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
4
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表四：
3m以内基础施工
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
施工
方案
临边
防护
坑臂
支护
排水
措施
坑边
荷载
上下
通道
土方
开挖
变形
检测
作业
环境
20
10
10
10
10
10
10
10
10
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
施工
方案
临边
防护
坑臂
支护
排水
措施
坑边
荷载
上下
通道
土方
开挖
变形
检测
作业
环境
20
10
10
10
10
10
10
10
10
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
施工
方案
临边
防护
坑臂
支护
排水
措施
坑边
荷载
上下
通道
土方
开挖
变形
检测
作业
环境
20
10
10
10
10
10
10
10
10
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
5
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表五：
基础施工总评
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
基坑
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
55
10
10
10
10
55
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
基坑
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
55
10
10
10
10
55
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
基坑
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
55
10
10
10
10
55
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
6
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表六：
主体施工（2—3）层
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
10
10
10
10
10
55
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
10
10
10
10
10
55
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
10
10
10
10
10
55
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
7
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表七：
主体施工（每10层）
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
10
10
10
10
10
55
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
10
10
10
10
10
55
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝四口
施工用电
物料提升机
塔吊
机具
吊装
10
20
10
10
10
10
10
10
55
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
8
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表八：
装饰装修
项目自评
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
装修方案
三宝、临边
施工用电
物料提升机
塔吊
施工
机具
10
20
10
10
10
10
10
10
10
施工单位自查意见
施工单位（盖章）
项目专职安全员（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监理评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
装修方案
三宝、四口
施工用电
物料提升机
塔吊
施工
机具
10
20
10
10
10
10
10
10
10
监理单位意见
监理单位（盖章）
项目专业监理工程师（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
监督评价
总计
得分（100）
项目及评分
安全管理
文明施工
脚手架工程
模板
三宝、四口
施工用电
物料提升机
塔吊
施工
机具
10
20
10
10
10
10
10
10
10
监督单位意见
监督单位（盖章）
监督负责人（签字）：
年月日
注：
如有未进行项目，该栏不填，以实际计算折算为百分制。
9
资阳市建设工程施工安全项目评价表
表九：
竣工验收综合考评
开工
日期
竣工
日期
项目事
故情况
死亡
事故
重伤
情况
轻伤
事故
监督站
考评意见
基础
阶段
主体
阶段
装饰
阶段
企业
自评
意见
安全管理机构负责人（签字）：
施工企业（章）：
年月日
监督站
考评
意见
监督负责人（签字）：
监督单位（章）：
年月日
说明：
1、本评价表一式二份，施工中由施工单位保管。
2、竣工总评后施工单位保留一份，另一份由监督站存。
3、工程竣工后。
施工单位应凭本评价书到监督站进行《安全业绩手册》本工程的登记备案。
本评价书是《安全业绩手册》的年检依据，《安全业绩手册》是企业安全生产许可证的年检依据。
4、施工单位应当在各阶段及时进行自评，并及时报监理评价，然后及时报监督站考评。
10
附件2：
安全文明施工措施评价及费率测定表
工程项目名称
工程规模
发包人
承包人
工程合同价
工程地点
开工日期
竣工日期
现场评价情况
评价单位及人员
评价单位及人员
总分
等级
安全监督管理机构意见
（盖章）
年月日
施工期间是否发生四级以上
（含四级）质量安全事故
是/否
安全监督管理机构意见
（盖章）
年月日
工地地面是否做硬化处理
是/否
安全文明施工措施费费率
基本费费率（%）
以定额人工费为取费基础
以定额直接费为取费基础
现场评价费费率（%）
以定额人工费为取费基础
以定额直接费为取费基础
总费率（%）
以定额人工费为取费基础
以定额直接费为取费基础
安全文明施工措施费费率测定机构测定意见
（盖章）
年月日
升级会员 