建设工程项目施工安全监督评价书.docx

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建设工程项目施工安全监督评价书

安监〔〕年号

建设工程项目

施工安全监督评价书

工程名称：

___

建设单位：

___

监理单位：

___

施工单位：

___

现场监督部门：

自贡市建设工程质量安全监督站

自贡市建设工程安全监督登记表

安监〔〕号

工程名称

工程地址

工程造价

建设单位

联系人及电话

勘察单位

联系人及电话

监理单位

联系人及电话

施工单位

联系人及电话

工程类型

建筑面积

层/栋

开竣工日期

此表一式三份，施工单位、监理单位、质安站各一份。

对建设单位、设计单位、监理单位安全行为的监督内容：

（一）建设单位应执行工程建设程序，制定合理的工期，不得肢解工程，确保安全生产的行为；

（二）建设单位为工程的安全生产提供作业环境和条件、落实安全文明措施费用的情况行为；

（三）建设单位应当为施工单位提供准确的水文地质、地下管线设施等资料；

（四）建设单位在工程开工前应当对相邻建筑物、构筑物、地下管线、市政公用设施等进行安全防护；

（五）建设单位不能强行指令施工单位购买或使用不符合安全健康标准的建筑材料和安全防护用具及机械设备；

（六）设计单位的设计文件应符合施工作业人员安全健康的要求；设计单位在采用新结构、新材料、新工艺时，应当在设计中制定保障施工作业人员安全健康的措施；

（七）监理单位应将安全生产纳入监理的范围，与工程质量、工期和投资控制同步实施，承担其相关安全责任。

表一

自贡市建设工程施工安全报监条件审核表

工程名称

施工单位

建筑面积

结构类型

层数

开工日期

竣工日期

企业资质

等级

企业

法人代表

项目负责人

安全员

施工单位提供资料

建设规划许可证号

施工许可证号

中标通知书证号

工程承包合同号

一、安全生产、文明施工责任制；

二、施工组织设计；

三、安全文明施工费用落实情况；

四、安全生产、文明施工检查制度；

五、安全教育制度；

六、特种作业人员上岗证；

七、物料提升机、塔式起重机、附着式升降脚手架、外用电梯等设备和施工机具进场及安装使用管理制度；

八、事故救援预案；

九、建筑工程意外伤害保险办理情况。

施工企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

（盖章）

项目总监工程师（注册方章）年月日

监督站

审核意见

监督员：

年月日

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表二

自贡市建设工程施工安全检查（施工准备）评价表

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

现场

围挡

封闭管理

施工场地

现场住宿

现场防火

临时用电

材料堆放

生活设施施工标牌

社区服务

综合治理

10

10

10

10

10

10

10

15

15

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

现场

围挡

封闭管理

施工场地

现场住宿

现场防火

临时用电

材料堆放

生活设施施工标牌

社区服务

综合治理

10

10

10

10

10

10

10

15

15

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表三

自贡市建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（3m以下）

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

施工

方案

临边防护

坑壁

支护

排水

措施

坑边荷载

上下

通道

土方

开挖

变形监测

作业环境

20

10

10

10

10

10

10

10

10

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

施工

方案

临边防护

坑壁

支护

排水

措施

坑边荷载

上下

通道

土方

开挖

变形

监测

作业

环境

20

10

10

10

10

10

10

10

10

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表四

自贡市建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（3m以上）

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

施工

方案

临边防护

坑壁

支护

排水

措施

坑边荷载

上下

通道

土方

开挖

变形监测

作业环境

20

10

10

10

10

10

10

10

10

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

施工

方案

临边防护

坑壁

支护

排水

措施

坑边荷载

上下

通道

土方

开挖

变形

监测

作业

环境

20

10

10

10

10

10

10

10

10

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表五

自贡市建设工程施工安全检查（基础施工）评价表（附表）

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明

施工

脚手架

工程

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

物料

提升机

塔吊

机具

吊装

（10）

（20）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（5）

（5）

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明

施工

脚手架工程

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

物料

提升机

塔吊

机具

吊装

（10）

（20）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（5）

（5）

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表六

自贡市建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（2～3层）

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明

施工

脚手架

工程

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

物料

提升机

塔吊

机具

吊装

（10）

（20）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（5）

（5）

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明

施工

脚手架工程

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

物料

提升机

塔吊

机具

吊装

（10）

（20）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（5）

（5）

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表七

自贡市建设工程施工安全检查（主体施工）评价表（每10层）

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明

施工

脚手架

工程

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

物料

提升机

塔吊

机具

吊装

（10）

（20）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（5）

（5）

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明

施工

脚手架工程

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

物料

提升机

塔吊

机具

吊装

（10）

（20）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（10）

（5）

（5）

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表八

自贡市建设工程施工安全检查（装饰装修）评价表（）

工程名称

施工许可证号

结构类型

工程地址

形象进度

建筑面积

建设单位

联系人电话

监理单位

总监电话

施工单位

项目负责人电话

项目自评

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明施工

脚手架工程

三宝

临边

施工用电

物料

提升机

塔吊

施工机具

装修方案

10

20

10

10

10

10

10

10

10

企业自查意见

施工企业（盖章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

项目总监工程师（注册方章）年月日

安监站监督员评分

总计

得分（100）

项目及评分

安全

管理

文明施工

脚手架工程

三宝

临边

施工用电

物料

提升机

塔吊

施工

机具

装修

方案

10

20

10

10

10

10

10

10

10

监督站

考评意见

检查人员（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。

表九

自贡市建设工程施工安全检查竣工验收评价表（综合考评）

工程名称

建筑面积

m2

结构类型

建设单位

项目负责人

施工单位

开工日期

完工日期

项目事故情况（人）

死亡

事故

重伤

事故

轻伤

事故

安监站

考评等级

基础

阶段

主体

阶段

装饰

阶段

施工

企业

自查

意见

施工企业（章）

负责人（签字）：

年月日

监理单位审查意见

监理单位（章）

项目总监工程师（注册方案）年月日

监督站

考评意见

监督单位（章）

负责人（签字）：

年月日

注：

此表一式三份，施工单位、监理单位、安监站各一份。